新形势下军队医院医疗安全管理实践探讨

[摘要] 在全面建设现代后勤、深化医疗保障体制改革的形势下，军队医院要谋求长远发展，必须立足职能，加强医疗质量安全管理，全面提升医疗服务质量。空军总医院坚持以提高服务质量、保障医疗安全为主线，把构建和谐医患关系、维护军队形象放在第一位，不断强化安全意识，狠抓规章制度落实，全面提高了医院内涵建设水平，促进了医院安全可持续发展。

[关键词] 医疗安全；服务质量；军队医院

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）08（c）-0160-04

Practice and exploration on the medical safety management of military hospitals under the new situation

WANG Guangyun YU Dongrui CHANG Haiying HUANG Meiliang

Air Force General Hospital， Beijing 100142， China

[Abstract] For long-term development， military hospitals must stand on functions， strengthen the medical safety management， and improve the medical service under the new situation of modern logistics construction and health care reform in the construction of modern logistics， under the situation of deepening the reform of medical insurance system. Air Force General Hospital persists to improve the service quality， ensures the safety of medical treatment as the main line， and puts the construction of a harmonious doctor-patient relationship， maintenance army's image in the first place， continuously strengthens the safety consciousness， vigorously promotes the implement the rules and regulations， improves the hospital connotation construction level， and promotes the sustainable development of the hospital security.

[Key words] Medical safety； Medical service； Military hospital

在全面建设现代后勤、深化医疗保障体制机制改革的形势下，军队医院既受到本身的职能条件、特点规律的制约，又受到客观环境（主要是宏观政策体制）的规范[1-3]。因此，军队医院要谋求长远发展，必须立足职能，全面提升医疗服务质量，加强医疗质量安全管理。

1 新形势下军队医院医疗安全方面存在的主要问题

由于军队医院具有军队和社会双重属性，所以在医疗安全问题方面，既有所有医院的共性，也存在军队医院自身的特殊之处。主要体现在以下几个方面：

1.1 制度落实实效性不强

规章制度是提高医疗质量的重要法宝，构成了预防医疗纠纷、保证医疗安全的基石，各类规章制度相互交织，共同构筑了医疗安全的坚实大厦。但是，“搞运动”式的医疗安全管理方式仍普遍存在，许多规章制度没有被作为日常工作而严格执行落实，甚至包括一些常规的、基本的规章制度，如资质准入制度、诊疗常规与操作规范。

1.2 临床用药合理性较差

随着医药技术的迅速发展，新、特药层出不穷，由于医师药理知识陈化或临床使用经验不够丰富，难以全面掌握现代药物综合知识，再加上对疾病的治疗急于求成，致使药物配伍不当、用药次数过多、用药剂量过大、用药时间过长、滥用抗菌药物、贵重药品和中药注射剂使用过多等不合理现象屡见不鲜，不但造成了医药资源浪费，甚至会引发药物不良反应及药源性疾病、造成微生物耐药性的产生[4-5]。

1.3 医疗工作信息化滞后

医疗卫生服务是一项信息密集型工作，而信息管理的自动化极大地影响着卫生服务运行的效率、质量控制等环节。但是，医院的信息化建设尚未与快速变化的医疗需求相匹配，过度关注信息采集，忽略了信息的共享与利用，不同应用系统、不同软件之间的对接不畅，使本该共享的数据资料成为一个个“信息孤岛”，直接导致了工作效率低、失误率大、质量环节控制难等问题[6-7]。

1.4 聘用人员流动性较大

军队医院受编制体制制约，大量医疗工作开展依靠地方聘用人员。但是，由于聘用人员的工资水平较低、晋升机制不规范，导致了聘用人员缺少对医院的归宿感、认同感，不能长期安心工作，尤其是辅诊科室与护理专业人员，在工作1～2年有工作经验后，多数要求辞职跳槽，工作稳定性差，存在质量安全隐患[8-9]。

1.5 纠纷成因多元性增强

我国在一系列的体制改革中，涉及到医疗机构和患者自身利益的矛盾日益加剧；患者为了维护自身的利益，维权意识增强。而医学又是高风险和不可预见性的行业，加之医疗机构的管理和医务人员自身的一些原因，使医患纠纷不断增加，并被社会和媒体广泛关注[10]。尤其是，军队医院要需承受更大的社会和舆论压力。

2 医疗质量安全改进的措施与效果

医疗质量安全是医院生存和发展的基础，是医院管理工作的重点。医疗制度是医院管理的实施依据和执行准则，是在长期的医疗实践中，总结现实经验教训的基础上归纳而来，是规范医务人员的医疗行为，是防范医疗安全隐患，保障医疗质量安全的重要工具和手段。为此，空军总医院（以下简称“我院”）始终坚持以科学发展观为指导，严格遵守军事法律法规，以提高服务质量、保障医疗安全为主线，把维护患者利益，创建质量品牌，构建和谐医患关系放在第一位，不断强化安全意识，狠抓规章制度落实，加大管理力度，全面提高了医院内涵建设水平，促进了医院安全可持续发展。主要做法如下：

2.1 完善规章制度，不断提高安全管理水平

2.1.1 完善各项规章制度 修订完善了医疗行政管理制度、核心医疗制度、核心护理制度、感染控制制度、药品设备管理制度、医技辅诊管理制度等135项规章制度，进一步明确了责任义务，形成了制度屏障。

2.1.2 完善相关组织机构 建立了院科两级的质量责任体系，成立了医疗器械管理委员会，成立了麻醉、管理领导小组和放射防护领导小组，健全了药事会和感染控制委员会，进一步明确了各级人员职责，形成了比较完整的管理监督体系。

2.1.3 完善相关工作机制 根据各项工作的特点和规律，明确了工作制度，优化了运行机制，逐步形成了每周有检查、每月有简报、每季度院有讲评的工作机制，确保医疗安全工作落到实处、取得实效。

2.2 狠抓重点环节，持续改进医疗服务质量

2.2.1 改进门诊环节质量 定期开展门诊医疗质量专项检查，查出诊医生资质和停诊情况，逐一分析停诊原因和出诊资质；查出诊医生的劳动纪律，在安装人脸识别系统的基础上，分别于上午、下午不同时间段进行现场检查；查门诊病历书写质量，随机抽查病历本，检查门诊病历书写质量；查门诊服务质量，发放门诊医疗服务质量问卷调查表。

2.2.2 改进查房环节质量 针对查房问题暴露多的实际，开展查房质量专项检查；查科主任查房质量，查质量医师查房质量；每季度分析死亡病例讨论质量，重点是死亡讨论记录，看分析是否到位，讨论是否充分。

2.2.3 改进围术期环节质量 医院制订完善围术期管理措施，严格术前讨论和手术风险评估制度，推行手术医师资格分级授权管理制度，特别重大手术报告审批制度核准手术医师资质；抽查术前病例讨论记录和术前病例讨论，每月分析手术预防性抗菌药物排名前10名的科室情况，统计各科室抗菌药物使用前后血培养标本送检率，警示送检率较低的科室。

2.2.4 改进应急医疗环节质量 查急救点建设情况，重点是将应急预案精确到时分，急救流程落实到每位医护人员，急救药品、设备指定专人负责；查医疗值班情况，重点检查值班人员在岗在位、资质、值班日志等情况，杜绝了手术和会诊时段“空城”现象；查急会诊质量，对急症急会诊进行应急拉动，确保急会诊10 min内到位；查外抢质量，采取节日前应急拉动和外抢跟踪的方式，定期检查、更换、消毒各类抢救物品，并建立相关登记制度，确保外抢组急救设备药品完备，确保急诊部及救护车到位及时、出发迅速。

2.2.5 改进病历环节质量 我院要求各科室质量医师每周检查在院病历，病程记录时间必须具体到分钟，抽调3名医疗和护理专家，每日检查全院新入院病历和危重病历，及时制止恶意复制、病程记录不及时和未按病情报病重的现象，实现了出院病历全部查、一级护理病历即时查、危重病历床旁查的病历全覆盖检查。

2.3 改进培训体系 不断强化质量安全意识

2.3.1 完善培训内容 根据医务人员岗位职责，坚持“干什么练什么，缺什么补什么”的原则，在常规医疗技能培训的基础上，又开展了“三基、三严”培训（即注重强化医护人员基础知识、基本理论、基本技能，培养医护人员严格求实、严谨创新、严肃医风的工作作风），夯实了基本功，加强了医德医风建设，强化了质量安全意识。

2.3.2 改进培训方法 建立了院级培训与专科培训相结合，系列培训与岗位培训相结合，理论培训与实际演练相结合的施训方法，采取自主学习、岗位训练、专题讲座、示范教学、短期培训、观摩指导等多种形式，确保了学习训练的人员、时间、内容、效果的“四落实”。

2.3.3 严格考核验收 以医疗、护理、医技等专业组为竞赛单元，采取闭卷考试、知识竞赛、病历展示、现场操作等形式严格考核验收，切实激发了医务人员学习的积极性和主动性。

2.4 规范护理行为，防范临床护理安全隐患

2.4.1 规范质量标准 根据国家卫生和计划生育委员会、总后勤部卫生部的文件要求，修订了医院护理质量检查标准和评分表，加大对基础护理项目的督察力度，完善健康教育、护理风险防范措施检查标准，并实施动态管理。将标准和要求改编成试题，导入护理在线考试系统中，确保每一名护理人员都能准确掌握，有效地促进各项护理工作的落实，强化质量安全意识。

2.4.2 规范安全管理 严格执行“查对制度”，建立了患者身份识别制度，进一步确保了患者身份准确性；建立了手术室安全护理管理规定与手术患者接送流程，进一步规范了手术患者的安全；规范科室特殊药品的存放与管理，确保了科室药品护理管理安全。

2.5 注重感染管理，建立医疗安全绿色屏障

2.5.1 大力夯实医院感染管理工作基础 近年来，医院把医疗用房的水龙头改装为脚踏式并全部配备了皂液、快速手消毒剂和擦手纸巾，为最简单、最有效的感染控制措施手卫生提供了物质基础；每年为全院各类工作人员、家属和离退休老干部免费注射流感疫苗，有效地防范了流感的袭击，体现了感染控制以预防为主的原则；一次性购买了120台空气净化器配给了全院治疗室等重点场所，有效地加强了Ⅱ类环境的空气质量；全面推行了卫生保洁使用地巾的制度，有效强化了规范的清洁是最基础的感染控制措施的理念；为所有科室配备了“标准预防应急箱”、“医疗废物分类车”和“医院感染监测盒”，有效地提高了科室日常工作中的感染控制能力。同时还为ICU、感染内科和其他科室配发了各类隔离标示，有效规范了感染性患者的隔离技术。

2.5.2 严格规范医院感染管理重点环节 新建了发热门诊、肠道门诊，进一步强化了对传染病的诊疗流程；改建了ICU、产科、儿科、消毒供应室、感染控制科实验室，进一步规范了重点科室的布局；扩建了血透中心、腔镜中心，进一步加强了重点部门的感染控制能力；购买了低温等离子消毒柜、床单位消毒机、手术保温毯、大型超声清洗机、生物安全冲眼器、干燥箱、封口机和地巾清洗机等专用设备和感染控制设备，进一步完善了重点科室的感染控制措施。

2.6 注重药品管控，提升医疗安全整体水平

2.6.1 注重采购调剂管控 实行了药品引进采购流程管理，明确引进标准和采购规程；制订了药品验收、保管、配送等岗位职责，开展常态化的质量检验和效期管理；实行了调剂“双核对制度”，在两个环节对处方用药的品规、数量进行查对；加强了特殊药品管理，对毒麻药品、以及毒性药品，按双人双锁要求实行“五专”管理。

2.6.2 注重临床应用管控 建立了合理用药指导体系，促进药师医师之间的交流，提升医师合理用药意识和水平；建立了用药风险干预机制，可对医嘱处方、在用药品等进行干预调剂；建立了不良反应预警体系，完善了不良反应上报制度，切实降低了用药风险。

2.6.3 注重流程环节管控 在原料采购环节，重点审查供应商资质，不定期追踪资质信息；在生产环节，一方面将生产流程和操作规程转化为信息流程，另一方面实行人员资质管理，对上岗人员进行培训；在质控环节，一方面加强硬件建设，投入资金购买质检仪器改善检验分析条件，改造提升实验室净化级别。另一方面规范日常工作，制订标准操作规程，实现质控环节档案自动化管理。

2.7 规范设备管理，打牢医疗安全硬件平台

2.7.1 规范计划与采购管理 医院每年年初编制年度装备计划和采购实施计划，计划由器械委员会研究批准后方可执行；医院加强了设备采购管理和验收，大型设备采购均按院党委要求进行可行性论证，对纳入采购目录设备实行集中采购，并首选公开招标方式进行采购，设备到货、安装、调试使用后，医学工程科组织使用科室和供货方依据合同约定及时进行验收。

2.7.2 加强使用与维护管理 实行了信息化管理，按照集中统一管理的原则，健全设备档案管理制度；加强了设备安全有效使用管理，严禁无合格证明、过期、失效、淘汰的设备使用；健全了设备维修制度，优化报修流程，及时排除设备故障。

2.7.3 严格设备处置管理 医院严格按照国家和军队资产处置管理有关规定处置设备。近年，根据医疗安全需要，经科室申请，医院组织技术小组鉴定，确定符合淘汰报废标准设备71台，设备购置价值总计约941.5万元。

2.8 注重医护细节，切实加强医患沟通交流

2.8.1 不断改进查对方法 对意识不清、语言交流障碍等11类患者，逐步开始实行“腕带”身份识别、患处确认流程；开始逐步实行条码管理，采用统一的标记方法和颜色。

2.8.2 不断加强警示宣传 通过多种形式的宣传教育，医护人员洗手依从性、正确率已达95%以上；对于相似、听似、看似的药品、一品多规或多剂型药物进行了统一“警示标识”，处方或用药医嘱正确执行率达100%。

2.8.3 不断加强人文关怀 注意及时向患者及其家属说明病情、预后、诊疗方案、疾病风险等，并针对患者的疾病特点，为患者及其家属提供相关的安全防护和健康知识，引导患者积极参与医疗安全活动中来。

2.8.4 不断加强缺陷分析 凡属疑似严重差错以上问题或可能为医疗事故的事件，医院要求科室要在1～2 h内报告，并在3 d内组织科内讨论，明确问题性质、确定责任人、提出处理意见。

2.9 加大监管力度，建立健全相关责任机制

2.9.1 建立了医疗安全事件报告机制和应急处置机制 加强医疗安全信息化建设，建立使用使捷、实时监管的医疗管理信息系统，建立并落实医疗安全事件报告制度。积极有效应对，尽可能消除医疗安全事件的不良影响。

2.9.2 建立医疗安全责任追究机制 加大监管力度，对发生严重医疗不良反应事件的科室、单位要敢于打破情面，依法对相关责任人进行严肃处理。

3 体会

军队医院医疗安全和医疗质量建设任重道远，必须紧跟形势任务变化，常抓不懈、常抓不待。

3.1 抓规章制度落实，规范诊疗流程

认真学习贯彻《军队医院医疗工作规则》，严格医务人员的教育培训，狠抓各项规章制度的落实，不断强化质量意识和安全意识，确保规范实施诊疗流程。

3.2 抓重点环节质量，形成长效机制

通过多级检控的办法，将环节质量的控制当作医疗质量管理的首要任务来抓。立足“个人-科室-医院”三级检控，持续改进门诊、查房、围术期、应急医疗、病历等环节质量，注重信息反馈，长期对环节质量重点开展专项检查整顿。

3.3 抓人员岗位培训，营造安全氛围

一方面定期开展基础理论、基本知识、基本技能和新理论、新知识、新技术的培训，做到医务人员熟练掌握各项技术操作常规和各种仪器设备的使用技能。另一方面经常性地开展法律法规和医院诊疗规范等相关制度的培训，使医务人员认识到医疗质量与医疗安全的长期性与持续性。

3.4 抓安全合力构建，促进建设发展

加强对新形势下医疗安全和医疗质量建设特点规律的研究探索，进一步增强医疗安全教育的主动性、针对性、实效性。特别要注重调动和发挥职能部门和业务部门参与的积极性、自觉性，切实形成全领域、全方位、互补型的安全合力，凝聚全院人员的智慧力量，深入贯彻主题主线战略思想，扎实推进医院建设全面发展。

4 建议

为保障军队医院安全高效的运行，为维护军队医院良好的形象，建议：

4.1 设立军队医疗纠纷调解处

需按片区设立军队医疗纠纷第三方调解处，专门负责对发生在军队医院的医疗纠纷进行第三方调解。通过军队内部对医疗纠纷的调处，军队医院之间可相互借鉴参考，共同达到控制纠纷发生、减少维生的目的。

4.2 成立军队医疗质量督查组

需成立专门的军队医院医疗质量督查组，定期对军队医院的医疗质量进行检查督导。目前军队医疗质量及安全的检查力度略显不足，为适应当前形势，建议参照上海市卫生局“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动实地督导检查组，成立军队医院医疗质量督查组，以检促管，全面促进军队医院医疗质量的提高。

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（收稿日期：2014-04-21 本文编辑：卫 轲）