腹腔镜在泌尿外科的应用

摘要：腹腔镜技术出现至今已有100多年的历史，随腔镜技术的飞速发展及手术方式的日益改进，现在很多泌尿外科切除术和重建术都可以用腹腔镜进行手术。一些手术方式成为金标准，还有一些手术方式在不断改善中。本文对泌尿外科腹腔镜手术的应用概况进行综述。

关键词：腹腔镜术；外科手术；泌尿

1 肾切除术

上世纪90年代初Glayman第一次通过腹腔施行腹腔镜下肾切除术，两年之后Gaur通过腹膜后行腹腔镜肾切除手术[1]。临床上通过腹腔镜完成肾脏切除手术适应症有以下方面：临床分期为T1-2期且直径不大于10 cm的肿瘤。另外因为肾脏部分切除手术及肾移植所以要保留肾功能的手术患者，建议行部分切除手术[2]。

2 肾囊肿去顶术

如果患者肾囊肿小于4 cm且未出现相应的临床症状，无需手术治疗，建议定期行影像学检查。如果患者肾囊肿已大于10 cm或者不宜进行穿刺治疗的4～10 cm囊肿，有上述手术适应症的患者可行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，因手术操作较简单，因此在医院中广泛得到应用[3]。

3 肾上腺切除术

上世纪末，Gagner率先报道了腹腔镜肾上腺切除术，同年Gaur介绍了经侧位腹膜后行肾上腺切除术，现在，该手术已成为肾上腺手术治疗的金标准[4]。以往肾上腺手术术前准备不充分，且开放性手术，术中触及肾上腺，造成儿茶酚胺释放入学，会造成血压剧烈波动，严重时危及生命，造成肾上腺手术死亡率较高。后腹腔下镜肾上腺切除术，术前给予α阻滞剂，手术损伤小，术中出血少，组织结构分辨较清楚，在切除肾上腺前已结扎其供血血管，阻滞儿茶酚胺释放入血，因此术中血压波动小，手术风险明显降低，适应症：绝大多数的需要手术干预的良性肾上腺病变。常见的手术术中并发症有手术中的出血，因手术所造成的周围的脏器损伤、腹腔镜运用不娴熟及肾上腺与周围组织粘连较重术中因分离不当造成腹膜破裂，气腹中维持手术空间的气体，扩散到皮下造成皮下气肿等。

4 肾盂输尿管成形术

腹腔镜肾盂成形手术对外科医生的手术技术要求较高，有开放性手术经验的外科医生比较容易学习及开展该手术。外科医生拥有较熟练的腹腔镜缝合技术是手术的关键。适应症：①根据病史、体检和影像学检查诊断为UPJ狭窄；②有迷走血管压迫或外源性UPJ狭窄[5]；③肾盂内切开手术失败。并发症及防治：主要为手术部位由于愈合纤维化所导致连接处再次狭窄及由于腹腔镜缝合技术存在不足和患者本身由于营养不良、低蛋白血症导致术后愈合能力较差而形成尿瘘。防治：选择合理的手术方式，提高手术医师的腹腔镜缝合技术，置入双J管在一定程度上降低术后并发症的发生。

5 膀胱手术

相对于传统开放性手术方式，该手术具有患者手术时间明显缩短，手术痛苦较传统手术小，患者术后恢复相对较快、术后回访，患者术后生活质量较传统开放性手术好且5年生存率未见明显差异。

6 前列腺癌根治术

以往传统开放的前列腺癌根治术，术中对周围组织、脏器损伤较大，高龄患者手术耐受力差，术中重要解剖结构分辨差，容易损伤到血管和神经，导致患者术后功能障碍，生活质量下降。部分患者出现尿瘘，切口感染，延期不愈合。目前微创前列腺癌根治术相对于传统开放性手术拥有其没有的较好的术中视野的术区解剖结构，使得手术操作更加方便，腹腔镜视野有放大功能，对血管、神经等重要解剖结构分辨清，能有效降低手术出血，较好的保护血管及神经，有效降低术后患者障碍可能。适应症：癌局限在包膜内，pTb-T2c期；PSA

7 淋巴结清扫术

腔镜盆腔淋巴结切除术是应用于临床相对早和应用范围相对较广的手术，目前该手术多用于前列腺癌患者，如果发现前列腺癌患者盆腔淋巴结有转移，通常会放弃前列腺癌根治性切除术，而采用内分泌治疗。与传统手术相比，具有缩短住院时间、减轻手术后疼痛和减少止痛药物的应用。适应症：pT1b-T2c期轻、中分化前列腺癌，准备行根治性放疗或手术的患者。pT3a-T4期前列腺癌患者，这部分患者可能已有盆腔淋巴结转移，用于分期诊断。血清前列腺特异性抗原（PSA）高于20 ng/ml，或影像学检查提示已有盆腔淋巴结转移者[6]。禁忌症：包括已发现有远处转移或其他检查已发现盆腔淋巴结转移，不易控制的出血，体质，严重的慢性阻塞性肺疾病，弥漫性腹膜炎，腹壁感染及肠梗阻。

8 微创精索静脉结扎术

相对于传统开放性手术而言，在腹腔镜下精索内静脉高位结扎术具有手术操作相对简单、手术风险较小和术后康复快的优点。适应症：患者不适症状影响正常的日常生活，保守治疗无效者。常规检查示明显异常，影响生育[7]。开放手术或经皮静脉栓塞治疗后复发者。双侧都存在精索静脉曲张的患者[8]。

9 其他

目前腹腔镜已广泛的应用于泌尿外科临床手术中如腹腔镜肾盂癌根治术[9]、输尿管切开取石术、根治性膀胱切除-原位回肠代膀胱术等[10]。因其手术损伤较小，该手术只需要在患者体表做1 cm的小切口及能进行手术操作，腹腔镜能放大相应手术视野，能有效辨别血管及神经，更有利于术中保护重要解剖结构。手术患者痛苦明显减少，术后康复较快，生活质量明显改善，故已在临床广泛应用。

腹腔镜技术出现于上世纪初，在最初的50年间发展缓慢。最近几十年，电视腹腔镜手术在临床手术的应用得到了快速发展。鉴于腹腔镜微创手术的优势，且近些年随着手术器械的不断更新换代及手术医师腹腔镜操作技术的提高，目前随着3D腹腔镜及机器人腹腔镜等新技术的开展，在未来腹腔镜将会更好、更广泛的应用于泌尿外科。

参考文献：

[1]周敬敏.腹腔镜在泌尿外科的应用及进展[J].中国微创外科杂志，2006，9：526-527.

[2]王俊.腹腔镜与开放肾部分切除术的对比研究[J].临床泌尿外科杂志，2008，8：120-121.

[3]张俊新.腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的临床分析[J].赣南医学院学报，2010，5：42-43.

[4]王东文，曹晓明.后腹腔镜下肾上腺切除术[J].临床外科杂志，2004，8：466-467.

[5]王晓路，谷军飞，任立新，等.俯卧位背侧入路后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床价值[J].临床泌尿外科杂志，2011，2：116-118.

[6]肖悟钦.前列腺非霍奇金淋巴瘤1例报道并文献复习[J].中国全科医学，2014，29：3520-3521.

[7]孙宝刚，高佃军，李士平，等.2153例就诊患者质量分析[J]潍坊医学院学报，2008，6：545-547

[8]杨富海，戚汝山，周成富，等.精索静脉曲张患者外周血及曲张静脉血中儿茶酚胺浓度的变化[J].泰山医学院学报，2013，10：737-739.

[9]吴学杰.腹腔镜在泌尿外科中的应用与进展[J].中国医疗器械信息，2010，10：39-41.

[10]程文，邢潇潇，苏筠，等.腹腔镜根治性膀胱切除术加原位回肠代膀胱术32例临床分析[J].临床外科杂志，2013，9：732-733.