肩周炎非手术疗法的研究进展

【摘 要】 目前，肩周炎的治疗方法众多，主要包括药物、针灸、推拿手法、针刀、局部封闭、物理治疗、功能锻炼及手术等方法，仍以非手术治疗为主。将近几年肩周炎治疗的相关文献进行综述，以期为肩周炎的临床治疗提供参考，并对未来肩周炎的临床研究方向进行展望。

【关键词】 肩周炎；非手术治疗；综述

肩周炎又称肩关节周围炎，是肩周软组织（包括肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊等）的慢性非特异性炎症引起的以肩关节疼痛和功能障碍为特征的疾病。肩周炎是骨伤科诊疗中的常见病、多发病，临床上以肩周疼痛及肩关节活动受限为主要表现，具有病程长、易复发等特点，对患者日常生活、工作产生严重影响。根据其临床表F和古代医籍的描述，可归属于“漏肩风”“肩凝证”等范畴[1]。国内外研究报道本病发病率为2%～5%[2]，主要发病年龄为40～70岁，其中又以50岁左右为多发，女性多于男性（约3U1）。初期患者以肩部疼痛为主，或仅有肩部轻微隐痛和束缚感等不适；继则关节活动逐渐受限，疼痛渐加重，以夜间为甚；后期常出现肩关节的粘连和周围肌肉萎缩，肩部活动明显受限。如今临床上治疗肩周炎的方法繁多，但是不同的治疗方法疗效各异。

1 药物治疗

1.1 中药治疗 中医学认为，肩周炎发病多因肝肾亏损，气血亏虚，腠理不固，加之外伤、慢性劳损、复感风寒湿邪而致病。本病临床上多虚实夹杂，初病以实证为主，久病多以虚证为主，故治以补益气血、滋补肝肾、温通经络、活血化瘀、祛风除湿为法[3]。临床治疗应结合具体辨证用药，有内服、外用熏洗等方式。王永伏等[4]采用当归四逆汤内服治疗肩周炎50例，总有效率为92%。查阅近几年文献，中药外治法治疗肩周炎亦取得良好疗效。中药局部熏洗具有温通经络、活血止痛、强筋健骨的疗效。吕林英[5]采用中药熏洗配合穴位贴敷及关节松动术（治疗组）治疗肩关节周围炎，并与口服塞来昔布联合功能锻炼（对照组）对照，结果治疗组总有效率100%，显著高于对照组的70%，差异有统计学意义（P < 0.05）。

1.2 西药治疗 非甾体抗炎药（NSAIDs）为目前治疗本病的常用药物，其特点是见效快，对炎症和免疫功能紊乱性疾病均有较好疗效，能迅速缓解疼痛，减轻炎症、肿胀等症状；但NSAIDs疗效有限，不能防止疾病的发生和发展，停药后病情易反复，并且此类药物的使用容易造成胃肠道损害。据研究报道，83.3%的急性胃黏膜病变和20.8%的消化性溃疡与NSAIDs有关，其中中老年人占50%以上，所以有胃肠病史者及老年患者需谨慎使用[6]。近年来，临床上常联合肌松剂治疗肩周炎，取得较好疗效。张欣泰[7]将90例肩周炎患者随机分为A组和B组，A组采用盐酸乙哌立松联合萘丁美酮治疗，B组采用萘丁美酮治疗，连续治疗4周，A组总有效率为84.44%，显著高于B组的64.44%，且前者不良反应较小。明江华等[8]将80例肩周炎患者随机分为联合用药组（盐酸乙哌立松联合扶他林治疗）和对照组（单用扶他林治疗），每组40例，连续治疗3周，联合用药组优良率为92.5%，显著高于对照组的75%，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2 针灸治疗

2.1 选 穴 针灸是目前治疗肩周炎的主要方法之一，结合中医经络辨证，肩周炎病位在肩部经筋，与手三阳、手太阴等经络密切相关，故治疗上常选用局部穴位或配合远端取穴达到通经活络止痛之效。唐宏亮等[9]对“肩三针”治疗肩周炎的临床疗效进行Meta分析，结果显示，“肩三针”治疗的总有效率及痊愈率均高于口服布洛芬、普通针刺及静滴B-七叶皂苷钠联合理疗等治疗，且差异有统计学意义（P < 0.05）。郭庆广[10]采用条口透承山（单侧取健侧，双侧患病取双侧）配合针刺患侧肩k、肩s、肩贞、天宗、合谷、曲池穴治疗肩周炎，总有效率为90.6%。查阅近几年文献，也有研究表明通过选用养老穴、肩痛穴、鱼肩穴等治疗肩周炎取得满意疗效[11-13]。

2.2 刺 法 《灵枢・官针》中记载刺法有针对五脏相关病变提出的“五刺”，有以九针应九变的“九刺”，有以适应十二经的各种病症的“十二刺”。近几年相关文献报道治疗肩周炎的刺法主要涉及合谷刺、恢刺、齐刺、巨刺等。马俊飞[14]采用阿是穴合谷刺配合运动针法治疗肩周炎患者42例，

总有效率为95.2%。王孝艳等[15]采用恢刺法治疗急性肩周炎患者50例，恢刺患侧阳陵泉、阿是穴，每日1次，2周后判定其疗效，总有效率为100%。王黎等[16]采用齐刺温针疗法治疗肩周炎患者30例，隔日治疗1次，共治疗8次，总有效率为96.67%。袁庆东等[17]将152例肩周炎患者随机分为治疗组和对照组，每组76例，治疗组予针刺健侧条口穴配合患侧肩关节运动，对照组予常规针刺患侧肩s、肩k、肩前、肩贞及阿是穴，疗程相同，治疗组VAS、CMS评分均明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3 灸 法 灸法是以艾叶等药物作为材料，点燃后在穴位或患处进行熏熨、烧灼，借温热刺激和药物的药理作用，达到防治疾病的一种方法，其广泛运用于治疗风寒湿痹、肩凝等疾病，疗效显著。

2.3.1 艾条灸 郭红波等[18]采用热敏灸治疗肩周炎患者23例，总有效率为95.65%，并且8周后随访无复发。

2.3.2 艾炷灸 许凯声等[19]将86例肩周炎患者随机分为盐灸组（采用竹圈盐治疗）和电针组（采用电针治疗），每组43例，结果盐灸组治疗肩周炎疗效显著，即刻镇痛效应和肩关节活动功能改善均优于电针组，且远期疗效良好。

2.3.3 温针灸 叶玲等[20]采用温针灸治疗肩周炎患者91例，每日1次，治疗20次后治愈率为79.1%，治疗30次后治愈率为91.2%。

2.4 现代针灸疗法 孙华堂等[21]采用减压放血针加电针治疗肩周炎急性期，结果能更好地缓解疼痛，恢复肩关节功能活动，临床疗效显著。刺血法治疗本病，疏通经脉中凝滞之气血，祛瘀生新，通则不痛，符合针灸“实则泻之，菀陈则除之”的治疗原则；电针则通过脉冲刺激达到促进代谢、改善循环、消除炎症水肿的作用。近几年也有相关文献报道，通过穴位埋线、穴位注射、腹针、平衡针等治疗肩周炎，均取得满意疗效[12，22-24]。

3 手法治疗

《素问・血气行志篇》曰：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”《医宗金鉴・正骨心法要旨》曰：“按其经络，以通郁闭之气，摩其雍聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”这些记载都说明手法具有疏通经络、行气活血的作用。现代研究表明，手法通过机械性刺激可以改善局部血液循环，加快局部新陈代谢，减少炎性致痛物质堆积，具有缓解肌肉痉挛，松解组织粘连，促进肌肉组织修复和生物力学功能恢复等作用。近几年文献报道，通过单纯手法或者结合针灸、拔罐、中药等其他手段治疗本病均取得较好疗效。滕永财等[25]依照肩关节三种功能采用两种卧位推拿治疗肩周炎患者100例，总有效率为98%。推拿的疗效与手法的作用力大小、方向、压强及感应密切相关，卧位推拿较传统坐位推拿可以更好地使患者放松肩部肌肉，减少与施术者作用力相抵抗，使手法更具渗透作用。同时卧位容易进行肩关节各方向的被动运动，减少患者因疼痛产生的躲避行为，有利于肩关节功能的恢复。谢凌峰等[26]采用Mulligan动态关节松动术结合牵伸疗法治疗肩周炎，结果表明，动态关节松动术结合牵伸疗法能更好地改善患者的肩关节活动受限，同时也能更有效地减轻肩关节的疼痛程度及提高功能状况。

4 针刀治疗

针刀治疗肩周炎能够对肩部病灶直接进行松解、剥离，消除或减轻受压的神经血管，增加局部氧供、血供，利于炎性物质的吸收代谢和损伤组织的再修复，从而达到恢复肩关节的力学平衡、改善肩关节功能活动的目的[27]。苏小军等[28]将60例肩周炎患者随机分为针刀组（采用针刀治疗）和针刺组（采用针刺治疗），每组30例，结果针刀组显愈率为86.67%，明显高于针刺组的66.67%；且针刀组疼痛VAS评分、Constant评分均优于针刺组（P < 0.05）。冯军平等[27]将130例肩周炎患者随机分为治疗组和观察组，每组65例，治疗组予小针刀痛点松解治疗，对照组予局部痛点封闭治疗，2组治疗后均配合患肩推拿、功能锻炼，结果治疗组总有效率为95.38%，高于对照组的87.69%，差异有统计学意义（P < 0.05）。

5 物理疗法

临床上物理疗法主要包括超短波、蜡疗、热疗、磁疗、光疗、微波、冲击波疗法等，特别是随着体外冲击波在医学领域的研究发展，拓展了其在骨伤科领域的适应证，在治疗骨骼肌方面取得良好疗

效[29]。冲击波的作用机制是通过产生机械性刺激，诱导活体组织内的生物学效应，如促进组织再生、伤口愈合、血管生成、抗炎等[30]。其治疗肩周炎可以起到松解粘连、改善局部血液循环、抑制致痛因子释放及促进组织再生及修复的作用。Vahdatpour等[31]观察体外冲击波治疗肩周炎的疗效，结果显示，冲击波治疗组在肩关节疼痛和功能障碍指数（SPADI）以及肩关节屈伸、内收、外展、外旋活动度等方面的效均优于对照组，在恢复日常活动和改善生活质量方面更具优势。

6 封闭疗法

封闭疗法治疗肩周炎多选择在局部痛点或者关节腔内进行注射，也有利多卡因等物进行臂丛神经阻滞，以缓解肩部疼痛和肌痉挛。常用注射药物以糖皮质激素、局麻药物为主，如地塞米松、曲安奈德、利多卡因等注射液。临床上单独使用封闭疗法往往有远期疗效欠佳、对病程长者效果不明显等不足，故常联合其他疗法。杜海峡等[32]将54例肩周炎患者随机分为对照组（单纯肩关节周围及关节腔封闭治疗）和治疗组（肩关节周围及关节腔封闭加臭氧注射治疗），每组27例，结果治疗组总有效率为100%，优于对照组的85.2%；且治疗组远期疗效更佳。国外研究表明，臭氧可以直接作用于神经末梢，刺激机体释放内啡肽等物质，阻断痛觉信号传递，达到镇痛的目的[33]；同时作为强氧化剂，可以拮抗过量氧化物、抑制炎症因子产生、加速炎症因子代谢、增加局部血供和氧供，故此可能为局部封闭结合臭氧注射取得较好临床疗效的因素。

7 功能锻炼

早期肩周炎患者因疼痛和肌痉挛而减少关节活动，易造成后期关节活动受限、粘连加重，不利于关节功能恢复。临床上常用功能锻炼方法有爬墙法、划圈锻炼法、摸耳法、外旋运动法等。张海廷等[34]将接受综合治疗的60例肩周炎患者按治疗后有无严格遵医嘱进行功能锻炼分为治疗组和对照组，通过比较2组肩关节功能及肩周疼痛进行疗效评价，结果治疗组（遵嘱功能锻炼）在关节功能以及肩周疼痛改善方面优良率均高于对照组（非遵嘱功能锻炼）。功能锻炼可起到松解粘连、缓解肌肉挛缩、改善血液循环、防止肌肉萎缩及再粘连作用，临床疗效显著。

8 综合疗法

综合疗法是将两种或者两种以上的治疗方法结合应用于临床，主要是为了发挥联合作用，目前临床上应用最为广泛。李军等[35]将120例肩周炎患者随机分为对照组和观察组，每组60例，对照组予推拿联合运动疗法治疗，观察组在对照组治疗基础上加中药外敷治疗，结果观察组总有效率为91.7%，明显高于对照组的76.7%（P < 0.05）；且观察组在症状积分、肩部VAS及ROM评分方面均优于对照组（P < 0.05）。赵晗等[36]采用小针刀和TDP神灯配合关节松动术、功能锻炼等综合疗法治疗肩周炎患者68例，总有效率为83.33%。张彦丽等[37]通过回顾性分析采用被动运动关节类手法结合温针灸、微波治疗肩周炎患者的远期疗效，结果联合运动关节类手法的远期疗效显著优于温针灸结合微波理疗组。

9 小结与展望

综上所述，临床上肩周炎的治疗方法众多，但单一疗法各有优劣，例如口服NSAIDs虽然改善疼痛症状疗效显著，但仅能对症治疗，且副作用明显，不宜长期使用；中药内服虽然远期疗效明显，但需长期服药，并且短期内对肩关节功能改善和疼痛缓解不明显等。然而，综合疗法具有起效快、疗程短、疗效优于单一疗法等优点，易于被患者接受，目前已广泛运用于临床。但如何充分发挥单一疗法各自的优势，以达到综合治疗的目的，目前临床研究尚缺乏统一的诊疗规范及疗效评价标准。如何解决这些问题，将是今后研究的重点。

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收稿日期：2017-03-20；修回日期：2017-05-10