小康社会下医疗需求的新矛盾及对策

【摘 要】我国已步入小康社会，本文通过调查法、访谈法、数据分析法、讨论法、文献法等了解到小康社会下医疗需求的新矛盾有：医护人员明显不足、医护比例倒置；医院对医护的分配方案有误；老年人医疗需求不能满足；农村医疗市场的供需矛盾；我国社会保障还处在很低的层次上等；并力图提出解决对策，为现阶段医疗体制的改革提供有价值的参考意见。

【关键词】小康社会；医疗需求的新矛盾；对策

【中图分类号】R-1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0044-03

医疗需求是人们在一定价格水平下对医疗服务的需要。它包括人们有需要的欲望同时具有支付的能力。国内外许多研究人员对消费者的医疗服务的需求量与价格变化的反应均做过研究。英国政府凭借其强大的财力提供了著名的全民健康保险制度， 英国国民直接为他们自己消费的保健服务所付的费用很少或不用付款， 税收为97%的国民健康服务付费。即使这样， 英国国民对这项制度也是不满意。例如， 在1991年上半年， 英国有70多万人需要排队等待外科手术治疗， 而在这些人中， 大约有20多万人需要等待一年以上， 很多英国国民对排队等待以获得医疗服务已经失去了信心。为此， 英国政府在医疗领域也进行了大量改革， 主要是导入了市场竞争机制。美国兰德（ Land） 公司， 在20世纪70年代在美国进行了一个大型社会试验， 得出了一个大约为-0.2的医疗服务价格弹性， 即医疗服务价格上升10%会导致医疗服务的需求量下降2%[1]。波利（ Pauly，1986） 考察了许多实证研究后得出的结论是， 当医疗服务的价格下降时， 需求量将增加[2]。在现实社会中，对于医疗服务的需求和供给，各国都在寻求积极、有效的办法；没有一个绝对合理的，所有的办法均需要符合本国国情。

目前，我国已步入小康社会，且进行了一系列医改措施，力求解决医疗服务的供需矛盾，然而在不同的形式下有不同的矛盾出现，需要及时发现并寻求解决方案。国内有一些关于医疗需求的经济学分析、老年人医疗需求调查、我国医疗救助存在的问题与对策研究、农村卫生建设与发展中的瓶颈问题及对策研究、残疾病人矫形治疗的现状分析等研究；目前关于新形式下关于医疗需求的新矛盾的研究尚无，更无对策研究。理性分析造成医疗需求不足的原因，积极探索扩大医疗需求的对策，对21世纪我国卫生事业的发展和卫生改革的深化无疑具有极其重要的意义。

1 医疗需求的新矛盾

本研究通过调查法、访谈法、数据分析法、讨论法、文献法等了解到，目前医疗需求的矛盾主要集中在以下几个方面：

1.1 医护人员明显不足、医护比例倒置。当前我国存在医护比例倒置现象，全国现有注册护士224.4万，1.63人/千；医护比例仅为1：0.75。四川省注册护士9.93万，1.17人/千，床护比例为1：0.29；医生多、护士少，医护比例仅为1：0.73低于全国水平。而合理的医护比应达到12，一些发达国家甚至超过了16。由于护士数量少，护士仅注重执行医嘱，完成打针、发药等治疗性工作，忽视了对患者的生活照顾、心理护理和康复指导等工作。同时，由于基础护理工作不到位，一些医院让病人聘护工，虽然满足了患者的生活照顾需要，但也给危重病人的护理带来了安全隐患。

通过对乐山市中心城区的医疗市场调查得知，乐山市直属医疗机构：直属国立医疗机构5个（其中三级甲等医院1个、三级乙等医院1个、二级乙等医院1个、口防所1个、市疾病预防控制中心1个）；床位数1378 张；部队办的医疗机构个数2个（其中1个三级甲等医院），床位数800张；民营医疗医院7个（二级甲等医院1个、专科医院6个），开放床位数590 张。市中区医疗机构：中区直属国立医疗机构5个（其中2个二级甲等医院、2个二级乙等医院、1个疾病预防控制中心）、乡镇卫生院25个（中心卫生院4个、乡镇卫生院21个；其中二级乙等医院1个，一级乡镇卫生院6个）；社区医疗卫生机构21个（社区卫生服务中心6个，社区卫生服务站15个）；共计开放床位数1100 张；民营医院6个，其床位数130 张；门诊部 2个；医务室 35所；个体诊所145个；村卫生室247个。

其中以乐山市市中区统计为例：辖区内共计医护人员3892名（不含乡村医生、个体医师），平均每千人拥有卫生技术人员6.01人；其中市中区属医疗机构共计医护人员1882名（不含乡村医生、个体医师），执业医师899人，执业助理医师299人，注册护士684人，平均每千人拥有卫生技术人员2.91人，平均每千人拥有执业（助理）医师1.85人，平均每千人拥有注册护士1.06人；医生多、护士少，医护比例仅为10.57；明显低于全国及四川省的比例。

1.2 医院对医护的分配方案同看病治疗费用挂钩。这一为缓解医护的不足，鼓励医护工作干劲的政策，导致医护的工资收入同看病治疗费用成正相关关系。因而， 医护从自己利益最大化角度出发就可能促使费用的上升。同时，医疗服务是一种专家服务，在医疗服务中存在着严重的信息不对称，医生、护士具有天生的非同质性和供给方信息垄断性， 尤其是医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解。相比之下， 患者及其家属由于缺乏医学知识以及对疾病的恐惧心理， 对医护往往抱服从态度。在这种情况下，兼具服务建议者和服务提供者双重身份的医生就可以很方便地实现达到自己需求的目标。这种情况在西方国家也是屡见不鲜。罗森指出： “更为复杂的情况是， 可能你言听计从的人， 即你的医生， 恰恰是要向你出售这种商品的人。”[ 3] 在现实中常常表现为；一是医生让患者多做检查、小病大治，护士协从；结果是过度医疗，造成医疗资源的浪费；二是使拥有经济主动权的人占据大量的甚至是不必要的医疗资源和服务，没有经济主动权的人连正常的医疗资源和服务都无法使用。医疗领域的服务同普通商品最大的差异就是普遍存在着政府干预的广泛性、信息不对称、道德风险和逆向选择。[4]

1.3 老年人医疗需求不能满足。目前我国有1.85亿人已步入60岁以上，老年化进程加快；已经进入老龄化社会的行列。与发达国家渐进式的老龄化相比，我国在较短的时期内就出现了一个巨大的老年医疗保障需求群体。在此背景下对我国城镇老年人医疗需求进行研究与分析，积极探索缓解老龄化带来的医疗资源压力的对策是非常明智和必要的。我国城镇老年人口绝对数量大，相对比重高，老龄化程度严重。城镇老年人两周患病率与慢性病患病率高，并且大多同时患有两到三种疾病，健康状况不容乐观。城镇老年人庞大的医疗需求，迅速增长的医疗费给我国医疗保险基金带来巨大压力，并向城镇医疗保障制度提出严峻挑战，医疗资源供需矛盾严重。

1.4 农村医疗市场的供需矛盾。1998 年政府投入的卫生费用为58712 亿元， 其中用于农村的卫生费用为92.5 亿元， 仅占政府投入的15.9%， 当年城镇人口约为3.79 亿， 平均每人享受相当于130 元的政府医疗卫生服务， 乡村人口为8.66 亿， 平均每人享受仅相当于10.7 元的政府医疗卫生服务， 前者是后者的13 倍[5] 。正是由于农村地区卫生资源投入不足， 导致农村卫生基础设施落后， 医疗设备简陋， 在城市大型医疗机构飞速发展的同时， 农村地区的医疗机构面临瘫痪或解体的威胁， 特别是作为农村合作医疗运作中枢机构―乡镇卫生院， 运行更为艰难， 严重制约了新型农村合作医疗制度工作的顺利开展。[6]

此外，农村医疗卫生从业人员的技术水平低下或者全科医生的缺乏， 降低了农村居民的医疗保障水平。这些都影响到新型农村合作医疗制度的运行， 农村居民最基本的医疗难以得到有效保障。

1.5 我国社会保障还处在很低的层次上。医疗救助还处在刚刚起步阶段，我国医疗救助目前存在的问题是：医疗救助资金投入不足；贫困人口医疗需求下降；医疗救助款项流失严重。

2 对策

2.1 加大对医护人员的培训。卫生部日前公布的《中国护理事业发展规划纲要（2011―2015年）》提出，到2015年，全国注册护士总数将达到286万，每千人口注册护士数为2.07，全国执业（助理）医师与注册护士比达到1比1至1比1.2，届时医护比例倒置问题将得到彻底解决。

2.1.1加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。积极推进全科医生制度建设，开展全科医生规范化培养，实现城市每万名居民有1～2名全科医生，农村每个乡镇卫生院有1名全科医生。按要求组织实施全科医生特设岗位项目，完善落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，力争实现每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。继续加强全科医生临床培训基地建设，开展全科医师规范化培训。继续加强基层医疗卫生人员在岗培训，重点开展具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。

2.1.2 推进医师多点执业。可部分解决医师人才的缺乏。积极探索医师多点执业工作，有条件的地区要尽快出台符合当地实际情况的实施方案，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。建立健全医疗责任保险和医疗纠纷处理机制。

2.1.3全面开展便民惠民服务。简化挂号、就诊、检查、收费、取药等医疗服务流程，积极推进区域网络统一预约挂号平台建设，普遍实行预约诊疗，开展“先诊疗、后结算”，改善就医环境，明显缩短病人等候时间，方便群众就医。推广优质护理，倡导志愿者服务。推行临床路径，加强质量控制。开展单病种质量控制，规范医疗行为。继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动。以电子病历和医院管理为核心，推进公立医院信息化建设。医疗机构检验对社会开放，检查设备和技术人员应当符合法定要求或具备法定资格，实现检查结果互认。

2.1.4 加强落实城乡医疗卫生对口支援工作，将对口支援工作作为职称晋升或医院医院等级评审资格的必备条件。其中支援医院选派以高年资主治医师（护师、技师）和副主任医师（护师、技师）为主的，业务能力强、素质高、品德好的医务人员参加对口支援工作，重点是帮助受援医院独立开展适宜新技术、新业务，建设一批特色专科、重点专科，培养一批骨干人才和科室带头人，帮助受援医院选拔医务人员到本院或其他机构接受培训，强化理论基础，掌握适宜技术，提高管理水平。

2.2 医院分配制度改革，确保医护正当收益。

卫生部于2012.08.07 “ 关于做好2012年公立医院改革工作的通知”提出：试点城市以破除以药补医机制为重点，进一步推进“四个分开”等体制机制综合改革，破除以药补医，完善公立医院补偿机制。2012年所有公立医院改革国家联系试点城市（以下简称国家联系试点城市）均要探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除以药补医机制。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。根据卫生部的相关政策，具体改革方案可从如下几个方面进行。

2.2.1大力发展非公立医疗机构。各地政府应出台鼓励社会资本举办发展医疗机构的实施细则，细化并落实鼓励社会办医的各项政策，支持举办发展一批非公立医疗机构。卫生等有关部门要限期清理修改相关政策文件。进一步开放医疗服务市场，放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，积极引进有实力的企业、境外优质医疗资源、社会慈善力量、基金会、商业保险机构等举办医疗机构，对举办发展非营利性医疗机构给予优先支持。鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办诊所。进一步改善执业环境，落实价格、税收、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，有条件的地方可以对社会资本举办非营利性医疗机构予以补助。积极发展医疗服务业，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团和康复医疗机构发展。鼓励公立医院资源丰富的地区引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。鼓励社会资本对部分公立医院进行多种形式的公益性支持，鼓励公立医院与非公立医院开展多种形式的合作。

2.2.2 改革考核制度。医疗管理部门和医院对医生的考核指标不能同医生的看病治疗费用建立关联；而应建立在多元考核的基础上。统筹推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等综合改革，因地制宜探索具体模式。完善医院内部分配激励机制，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，体现多劳多得、优绩优酬。提高人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇。院长及医院管理层薪酬由政府办医主体或授权理事会确定。严禁将医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。

2.2.3 改革补偿机制。采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除“以药补医”机制。将试点县（市、区）公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。

2.2.4 调整医药价格。取消药品加成政策。按照“总量控制、结构调整”和“省调增量、市调结构”的原则，提高诊疗费、手术费、护理费等体现技术和劳务价值的医疗技术服务价格。降低大型设备检查价格。进一步完善公立医院药品网上集中采购，积极推进药品带量采购和高值医用耗材集中采购，压缩中间环节和费用，着力降低虚高价格，保证质量，确保供应。

2.2.5 发挥医保的补偿和监管作用。同步推进总额预付、按人头付费、按床/日付费、按病种付费等复合支付方式，通过购买服务对医疗机构给予及时合理补偿，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为、提高服务质量。政府应严格考核基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标，控制或降低群众个人负担。

2.2.6 落实政府办医责任。落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。合理确定公立医院数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备。应禁止公立医院举债建设。

2.2.7 加强医疗费用监管控制。将次均费用和总费用增长率、住院床/日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围，加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。杜绝不合理收费。

2.2.8 加强卫生全行业监管。研究建立科学的医疗机构分类评价体系。加强医疗服务安全质量监管，加强处方点评和药品使用管理，规范医疗器械临床使用和安全管理。依法严厉打击非法行医，严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。建立信息公开、社会多方参与的监管制度，鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督。加强行业自律和医德医风建设。

2.2.9 大力推进基本公共卫生服务的均等化。实施国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重点任务。为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，是我国政府坚持以人为本、落实预防为主卫生工作方针的具体体现，也是我国公共卫生领域的一项长期的、基础性的制度安排。通过对城乡居民健康问题进行干预，减少主要健康危险因素，有利于预防和控制传染病及慢性病的蔓延，有利于提高居民对公共卫生服务的可及性，逐步缩小城乡、地区和人群之间的差距，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

2.3 老年医疗保障。 应该摆正医疗保障理念，增加面向老年人的医疗卫生资金投入，尽快落实城镇退休职工的医疗账户，不断扩大医疗保险覆盖面，把体制外的老年人纳入医疗保障体系，普遍建立医疗补充保险制度，满足不同层次老年人需求，使老有所医由理想走向现实。落实多渠道补偿和养老政策。

2.4 新型农村合作医疗。 推进新型农村合作医疗制度可持续发展的相关思考在全面建设小康社会和社会主义新农村的关键时期， 积极寻求有效措施， 推进新型农村合作医疗制度的持续有效运作成为解决“三农”问题的重要突破口， 成为社会经济健康发展的要求。

2.4.1完善制度设计， 规避逆向选择。完善制度设计， 推动农民积极参保是推进新型农村合作医疗制度持续发展的重要保障。为此， 首先应合理确定新型农村合作医疗制度的功能定位。当前的新型农村合作医疗制度功能定位于解决农民患大病而导致的因病致贫、因病返贫问题，而对农村居民基本的医疗需求缺乏应有的保障， 因而降低了农民参保积极性。为此，应改进新型农村合作医疗制度的功能定位， 实行“既保大又保小”的风险福利型，增加农民参保的预期收益，提高农民参保的积极性。其次，逐步改新型农村合作医疗制度实施的自愿性原则为强制性或半强制性原则等， 增进制度的有效性和稳定性， 逐步解决农民参保的“逆向选择”问题。再次， 加大政策宣传力度， 增进农民对新型农村合作医疗制度的信任度， 提高农民参保积极性。[6]

2.4.2 改进新型农村合作医疗制度的筹资机制。 社会保障事业的运行和发展离不开一定的物质基础做支撑。因而， 在发展新型农村合作医疗制度的过程中， 应继续坚持个人缴费为主， 集体扶持为辅， 政府资助相结合的筹资机制， 并不断提高筹资标准。首先， 农村经济的发展和农民收入的增加是实现新型农村合作医疗制度可持续发展的关键因素。为此， 应继续深化农村经济体制改革， 发展现代农业和推进农业的产业化经营， 壮大农村集体经济规模， 努力增加农民收入， 不断增大农村集体经济对新型农村合作医疗制度的扶持力度， 解决农民个体缴费难的问题。其次， 增加各级政府对新型农村合作医疗制度的财政支持力度， 逐步改变农村卫生经费投入不足和城乡医疗卫生资源分布不合理的现状， 推进新型农村合作医疗制度有效运行。这样， 通过政府、农村集体和农民个体等多方努力， 建立稳定的筹资机制是实现新型农村合作医疗制度持续发展的关键。

2.4.3 强化政府的重要作用。 医疗保健的市场失灵和医疗保障的准公共物品性质成为政府介入的重要依据， 因此， 在推进新型农村合作医疗制度建设过程中应充分发挥政府的重要作用。首先， 政府应加大对新型农村合作医疗制度的财政支持力度。随国民经济的持续发展， 逐步提高对新型农村合作医疗制度的补助标准； 其次， 发挥政府的政策导向作用， 加大全科医生的培养， 并通过多种政策的引导， 鼓励更多的医务工作者和医学专业的学生深入基层， 壮大农村卫生工作从业人员，提高农村医疗卫生从业人员的专业知识和医疗技术水平； 再次， 加大立法工作力度， 特别是加强有关新型农村合作医疗制度立法工作， 以规范农村医疗保障事业的健康发展， 推进新型农村合作医疗制度的有序运行；最后， 做好农村贫困人员的医疗救助工作， 建立医疗救助制度， 为其提供基本医疗保障， 防止其因病返贫、因病致贫。总之， 农村医疗保障制度发展离不开政府的组织、支持和引导， 需要发挥政府的重要作用。

2.4.4 开展乡村卫生服务一体化管理，加强乡村医生培训和后备力量建设。 对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不低于2周。采取本地人员定向培养等多种方式充实乡村医生队伍，确保每个村卫生室都有乡村医生。

总而言之， 在当前农村收入增长缓慢和医疗费用迅速增长的情况下， 农民的医疗保障问题较为突出， 而经过多年探索的有中国特色的新型农村合作医疗制度不失为一种有效的制度安排， 在满足农民的医疗保障需求、提高农村地区的卫生防疫能力等方面发挥着重要的作用。新形势下， 在构建和谐社会以及全面建设小康社会的战略过程中， 继续推进新型农村合作医疗制度的完善和发展具有重大的理论价值和现实意义， 它是我国医疗保障事业乃至社会保障事业发展的要求， 是解决“三农”问题的重要之举， 更是我国国民经济持续、健康发展的迫切需要。

2.4.5 建立符合我国国情的医疗救助体系。应采取动员社会公众参与、开征社会保险工薪税、出台医疗救助法、医疗救助款项单列等相应的对策。

面对我国现阶段医疗体制改革的困境， 一些人寄希望于由政府统一规划、统一组织、统一管理和主要由政府财政集中投入的医疗保障体制， 以解决目前的问题， 这是不现实的。在市场经济条件下， 由政府统一组织和普遍推广单一的医疗保障组织模式， 效果可能是适得其反。因为完全由政府包办代替的医疗保障制度是没有竞争、缺乏效率且耗资巨大， 在资源稀缺的条件下， 不可能长期维持下去。

总之，那里没有竞争，那里就没有足够的激励来刺激节俭和效率。在强化政府责任、加大政府干预的广泛性、加强政府监管和加大政府投入前提下，也要遵循竞争规律和完善市场竞争机制。进一步开放医疗服务市场，大力发展非公立医疗机构，加快形成多元办医格局已势在必行。

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