影响全麻胸部手术康复因素的探讨

全身麻醉随着理论和技术的日益完善，已被广泛用于各种胸部手术。但全麻是较诸其它麻醉影响病人的生理状态最为显著者[1]，特别是对呼吸系统的影响更为明显，由于长时间吸入高浓度的物可导致通气功能不足，引起吸入物排泄时间延长，麻醉性镇痛药物的应用与吸入物有协同作用，也可以减慢吸入的排泄速度，[2] 致使术后物长时间积蓄，影响术后呼吸、循环、消化等功能。为此，我们在术后采取了精细的护理措施，有效的促进了患者的康复，探讨如下。

1 临床资料

我科自2010年6月至2011年12月需开胸手术患者，其中食管癌根治术120例，肺叶切除术150例，肺大泡修补术50例，肺癌根治术100例，纵膈肿瘤切除术30例，房缺修补术20例，室间隔缺损修补术30例，动脉导管结扎术20例，其中男性320例，女性200例，年龄最大为78岁，最小为1岁，平均年龄36.6岁。

2 护理措施

2.1加强保暖工作。由于胸腔内脏长时间的手术暴露再加机械通气的影响，体热的丢失常较显著，同时术中大量快速输血输液，都可以导致低温。低温抑制了全身的循环和代谢功能，使物的排泄时间延长。通常医护人员只注意患者体温是否升高，而对术后体温在35℃以下常未予重视。实际上，持续过低体温对人体是有害的。它能引起凝血病，导致出血增加，使代谢率降低，机体氧供减少，导致酸中毒，免疫功能损害尤其是中性白细胞的氧化杀伤作用降低，使机体对伤口感染的抵抗力降低，从而导致伤口感染率的增加。因此，手术患者回到病房前，我们就应做好保暖准备工作，使室温保持在20-25。C，增加棉被和棉垫，如有条件，可添置电热毯保持恒温，同时对静脉输注的液体或血液加温至37℃，就可预防低体温的发生。

2.2 高流量吸氧。由于麻醉和手术刺激反应，使患者总肺顺应性下降，通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，术后给予高流量氧气可加快残余物从气道和血液中散发和解离。另外，也可及时纠正术后低氧血症和高碳酸血症。因此，患者回到病房后，即给予〉5 L/min的氧流量，待呼吸情况、氧饱和度和血气分析稳定后，逐步减低氧流量，最后以低流量氧气维持。

2.3采取早期半卧位。半卧位是胸部手术后最佳的医疗，可防止膈下感染。早期半卧位不但有利于引流，同时因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧饱和度提高1-2%。此外有研究认为，床头低和长时间仰卧位是吸入性细菌性肺炎的一个危险因素[3]。早期采取半卧位的几点注意点：术后早期半卧位要正确选择床头摇高的范围，一般术后1～2h，床头可摇高20°左右；2～4h，摇高到30°左右；4h后，可摇高到45°以上，因为早期患者生命体征不稳定，一过性将床头摇得过高，可引起血液动力学变化而致生命体征的波动，因此，可采取逐步摇高床头法，使患者既舒适又安全[4]。

2.4维持循环功能，防止高血压。 术后应加强对生命体症的监测，保持有效的循环功能，加强对术后血压的监测和应激原的管理。护理措施有：①严密监测术后血压。②及时给予降压处理，一般首选硝酸甘油。③及时除去应激因素。针对患者的焦虑心理，护士要作好心理疏导；积极缓解伤口疼痛；及时给氧；对麻醉清醒后5～7h仍不能自行排尿的患者应给予积极诱导或留置导尿，以免因尿潴留引起高血压。④控制输液量和速度。

2.5积极改善呼吸功能。术后由于全身物的残余作用不同程度地会抑制呼吸中枢而使通气功能减弱、潮气量降低和呼吸频率改变，同时，长时间的气道插管，易刺激引起肺部感染致咳嗽、咳痰频繁，因此，术后积极改善呼吸功能很有必要，早期采取半卧位，有利于膈肌下降，呼吸功能的恢复；有效的咳嗽排痰，可减少肺不张的发生，并能保持呼吸道的通畅。在有效镇痛的同时，教会病员和家属正确咳嗽排痰的方法，可应用胸壁扣击法、腹壁保护法、喉部按压法、引流法来有效地完成咳嗽排痰。术后指导患者进行膈肌功能训练，可加快恢复正常的通气功能。可嘱咐患者采取半卧位，指导患者缓慢用力深吸气，收缩腹部并缩唇用力呼气，每日训练3-4次，每次10分钟。

2.6促进胃肠功能的恢复。由于术中失血失液、术后大量引流液的流出，造成大手术后电解质的紊乱，如低钾、低钠可抑制胃肠平滑肌的收缩，影响胃肠动力的恢复。因此，术后要严密观察电解质的变化，根据情况，及时补充。如术后数日仍未排气，听诊无肠鸣音，应积极采取措施，促进肠蠕动的恢复。在持续胃肠减压的情况下，可帮助腹部按摩，从升结肠、横结肠、降结肠作单向反复按摩，能促进的排气。也可用针灸疗法来刺激肠蠕动的恢复。在临床上，一般待肠蠕动恢复，腹胀消退，才给予进食，往往使进食的时间被延后。为此，我们通过尝试，认为可主动通过饮食刺激法，来促进肠蠕动的恢复。在胃管拔除后，可先给予少量温盐水，通过温度和渗透压的改变和刺激，以及通过吞咽、咀嚼等一系列消化过程，逐步激起肠蠕动反应，待肠蠕动恢复后，再过度到正常饮食。

2.7 减少疼痛刺激反应。 术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少，刺激呼吸次数代偿性增加，但长时间的呼吸功能增加可能导致呼吸功能衰竭，因此术后有效镇痛非常重要。应客观评估患者术后疼痛，防止患者因对镇痛药的副作用的误解而强忍疼痛，尽可能使用PCA泵镇痛减轻术后疼痛刺激反应。使用镇痛泵术后一般镇痛效果都比较好，但也存在一些副作用，如恶心呕吐、尿潴留、搔痒、低血压、呼吸抑制等，故在临床使用中监测呼吸及血压，同时作好宣教工作，使患者能以积极的心态接受治疗。

总之，医护人员应从患者生理、心理、身体三方面给予更多关注，多与患者沟通，了解躯体和心理反应，提高护理质量，减轻患者痛苦，促进早日康复。

参考文献：

[1] 谢 荣 主编 麻醉学 第3版 科学出版社 1994.170

[2] 谢 荣 主编 麻醉学 第3版 科学出版社 1994.656.657.

[3] 柳 骅，姚梅芳. 护理. 国外医学护理杂志分册，2000，19（6）：253

[4] 滕金亮，赵永泉，陈伯銮. 术后镇痛对呼吸功能的影响[J]. 国外医学麻醉学与复苏分册，2000，21（3）∶160