胃癌误诊一例分析

病例报告：

住院号68215，患者女，56岁，因反复上腹部隐痛30年再发伴呕血5小时于2008年3月2日入院。患者于30年前始出现上腹部隐痛，伴嗳气、反酸、早饱，进食后上腹部胀痛，自服“胃药”（主要为抑酸剂）后症状好转。但病程反复，入院前一天晚上出现呕血2次，呈暗红色，部分夹有血块，伴排柏油样便1次，出血量共约300ml-400ml，伴有头晕，无大汗淋漓，尿少等。既往于10个月前出现上消化道出血，在外院住院胃镜检查发现胃体中部前壁溃疡（A1期），溃疡面活检结果为黏膜炎症，临床诊断为胃体溃疡并出血，治疗后好转出院。8个月前又再次出现上消化道出血，在外院住院胃镜检查发现与上次相同部位胃体溃疡（A2期），溃疡面活检结果为黏膜炎症，临床诊断为胃体溃疡并出血，治疗后好转出院，4个月前在本院行上消化道造影检查示胃炎。否认有糖尿病，肝炎，高血压等，否认有手术及外伤史，否认家族有类似病史。入院体查：生命体征正常，中度贫血貌，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。辅助检查：红细胞3.15×1012/L，血红蛋白72g/L，血小板79×109，总蛋白49.7 g/L，白蛋白33.8 g/L，球蛋白15.9 g/L，大便隐血试验（+），肿瘤三项（CA50、AFP、CEA）未见异常， 入院后给予抑酸、止血、补液等处理，患者仍有反复呕血及便血，2009年4月29日行胃镜检查示：胃体中部前壁见一凹陷，约1.2cm×2.2cm，底披黄白苔，周围粘膜肿胀，质软，皱襞较集中，无活动性出血，于溃疡的四缘内侧及溃疡壁取活检8块送病理，活检完毕于溃疡的四缘再作刷检。病理检查示胃体粘液腺癌，临床诊断为胃癌并出血。后转外科行胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术，术中见胃体前壁有一大小约1.5cm×2.5cm溃疡，边缘凹陷，侵及浆肌层，小弯可扪及肿大淋巴结，标本病理示胃体粘液腺癌，浸润肌壁全层，溃疡形成。

分析：

胃癌的诊断主要依赖X线钡餐检查和内镜检查加活检，尤其是后者。

鉴别良、恶性溃疡是胃镜检查的主要目的之一。但应注意的是无论是溃疡的位置、大小以及形态等，良、恶性溃疡之间都没有绝对的界限。因此，单凭肉眼形态观察亦难以做出肯定的结论，往往需经直视下活检、细胞学检查以及严密随访来协助诊断。一般而言，胃大弯的溃疡、巨大的溃疡常为恶性，但单凭溃疡的部位及大小来判断其良、恶性常不可靠。大量资料说明恶性溃疡可以缩小、变浅甚至愈合（癌性上皮）。因此，随访观察溃疡是否缩小、及愈合以判断其为良性或恶性也不完全可靠。良、恶性溃疡各有其形态特征，但少数良性溃疡亦可具备恶性溃疡的某些特征，而恶性溃疡的形态有时也与良性溃疡酷似，故肉眼形态的鉴别有时也不准确。凡遇可疑病例，应作多块活检和细胞学检查，并应严密随访。即使溃疡已愈合，亦应取活检，并严密随访半年。活检应多取几块组织，以减少假阴性的可能，中晚期胃癌的活检阳性率一般在90%左右。活检的假阴性常由于癌肿在黏膜下浸润或各种技术因素所致。一般主张对每个溃疡至少取材5～6块，钳取活组织的部位应包括溃疡的四缘（幽门缘、贲门缘、前壁缘及后壁缘）及其基底部。一般浅凹陷病变主要取基底部、较深的溃疡主要取内缘及溃疡壁，因Ⅱc早期胃癌的癌组织常分布在溃疡的基底部，Ⅲ型早期胃癌及慢性胃溃疡癌变时，癌组织常在溃疡壁及边缘部位。每块活检标本至少切片10～20张。活检完毕再作刷检，刷检部位亦应包括溃疡基底及边缘，对不典型的或难愈合的溃疡，即使活检及细胞学检查阴性，亦应考虑手术治疗为宜。

从该患者整个病程中，患者临床表现不具特异性，两次胃镜检查及上消化道造影均诊断为良性病变，今次入院胃镜检查在同一部位发现胃体溃疡，病理及外科术后诊断均为胃体癌

（进展期）。我们认为在患者临床表现没有特异性，胃镜发现胃溃疡，应注意其形态及多块、多次活检，一、二次活检未发现癌细胞不能除外胃癌，即使临床治疗后症状暂时缓解，以及复查胃镜检查或上消化道造影时溃疡面愈合也不能完全除外胃癌，因为恶性溃疡早期可以假愈合，肿瘤则继续在黏膜下浸润性生长。

胃癌根除术后5年生存率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。早期胃癌预后佳，术后5年生存率可达90%～95%；侵及肌层者，术后5年生存率为50%～60%；深达浆膜或浆膜外者预后不良，术后5年生存率不到20%；已有远处转移的病例，5年生存率为0。因此，早期诊断、早期治疗对提高胃癌患者5年生存率具有重要作用。

总之，当患者在胃溃疡愈合后仍有无法解释的上消化道症状或相关检查发现溃疡仍反复出现时，应注意其胃镜下形态及多块、多次活检，如内镜下活检阴性，还须追踪观察或定期复查（包括超声胃镜及上腹部CT），必要时应积极进行剖腹探查，以尽早明确诊断，避免因误诊和漏诊而丧失最佳治疗时机。

参考文献：

[1] 王吉耀，主编.内科学.北京：人民卫生出版社，2006：434-435.

[2] 许国铭，李兆申. 主编.上消化道内镜学，上海： 上海科学技术出版社， 2003， 338

[3] 李明松，刘思德，陈村龙，等.胃癌误诊为黏膜肥厚性胃病一例教训启示.中华消化内镜杂志，2009，26（4）：221.