川崎病64例临床探讨

摘要：目的：探讨川崎病的临床特点。方法：对2000年9月至2006年9月住院治疗的64例川崎病病例进行回顾性分析。结果：符合川崎病诊断标准的6项主要表现者28例(43.8％)；符合5项主要表现者25例(39.1％)；符合4项表现者6例(9.4％)；有5例(7.8％)患儿病程中仅有发热，而无川崎病其它主要临床表现；合并冠状动脉病变17例(26.6％)。治愈54例，好转9例，自动出院1例，无1例死亡。除自动出院者外，所有病例均随访3个月至3年，冠脉扩张

关键词：川崎病；不完全性川崎病；丙种球蛋白

中图分类号：R725.4　文献标识码：A　文章编号：1008－2409(2007)04－0667－03

川崎病(Kawasaki disease，KD)又称为皮肤粘膜淋巴结综合征(Mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)，1967年日本川崎富作医生首先报道，是一种病因未明的血管炎综合征，幼儿高发。其临床表现不一，诊断缺乏特异性，冠状动脉病变是其最严重并发症。近年来关于本病发生的报道逐年增加，逐渐取代风湿热而成为儿童后天性心脏病的主要原因。为了提高对本病的认识，笔者对本院近6年住院治疗的64例JI崎病患儿的临床表现、辅助检查及治疗结果等资料分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

2000年9月至2006年9月在本院住院诊断为川崎病患儿64例，均符合第三届国际川崎病会议修订的诊断标准(1988年12月)E27。64例患儿中男39例，女25例；发病年龄4个月至8岁，平均2.75岁，其中5岁8例，发病高峰为1～5岁，共49例，占76.6％。发热时间10d 15例。

根据Takano分类法，将冠状动脉病变(Coronary arterylesion，CAL)分为4级：O级：正常；I级(轻度)：冠状动脉最大内径8mm。

1.2　主要临床表现

64例川崎病主要临床表现详见表1。

1.3　实验室检查

64例川崎病患儿的实验室检查部分指标详见表2。

1.4　超声心动图

病程第2周末超声心动图检查发现，64例患儿中发生冠状动脉病变17例．占26.6％。I级15例，为左冠状动脉扩张，4例同时并右冠状动脉扩张；Ⅱ级1例，左、右冠状动脉扩张；Ⅲ级1例，冠状动脉瘤样形成，累及左、右冠状动脉，前降支、回旋支，前降支内见附壁血栓。另外发现心包积液2例．房或(和)室增大3例。

1.5　治疗

所有病例确诊后均给予阿司匹林25～30mg・kg-1・d-1，分2～3次口服，热退后3d逐渐减量，约2周左右减至3～5mg・kg-1・d-1，维持6～8周。如发生CAL则延长用药时间至冠脉恢复正常。除了3例因家属拒绝而未静脉使用丙种球蛋白(IVIG)治疗外，余61例均在明确诊断后给予IVIG治疗，剂量使用范围为200～1000mg・kg-1・d-1，连用2～4d，1例患儿(8岁)使用IVIG后出现荨麻疹样皮疹，使用激素治疗(甲基强的松龙50mg／d，疗程4d)，余患儿均未使用激素治疗。无死亡病例。

2　结果

全部符合川崎病诊断标准的6项主要表现有28例(43.8％)；符合5项主要表现25例(39.1％)；符合4项表现6例(9.4％)；有5例(7.8％)患儿病程中仅有发热，而无川崎病其它主要临床表现，但实验室检查中均出现外周血白细胞增高，血小板增高，血沉增快及C反应蛋白升高等改变，且在发热的第9天出现指(趾)末端脱皮并陆续出现恢复期症状后才诊断为川崎病，并经超声检查均发现冠状动脉病变。本组患者治愈54例，好转9例，自动出院1例，无1例死亡。除自动出院者外，所有病例均随访3个月至3年，冠脉扩张

3　讨论

川崎病发病率近年来逐渐增高，本组资料显示以婴幼儿多见，87.5％在5岁以下，男女比例为1.56:1.1岁以下患儿发生冠状动脉病变有4例，占该年龄段发病率57.1％，考虑1岁以下幼儿易发生心血管损伤，提示年龄小于1岁为出现并发症的高危因素之一，因此早期确诊并及时治疗在婴幼儿人群中更具有明确的意义。笔者分析64例川崎病患儿的临床表现后发现，病程早期(≤5d)的症状主要有持续性发热、肢端改变、多形性皮疹、口腔粘膜病变、双眼结膜非渗出性充血及颈淋巴结肿大，全身各系统均有受累，符合KD引起全身性血管炎的病理特征。

川崎病主要病理为以免疫系统活化及血管内皮系统广泛损害为特征的全身性血管炎，其早期主要影响全身微血管．后期(恢复期)则主要侵袭大中血管，其中以冠状动脉血管炎最为常见、严重，易继发冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄，出现冠状动脉瘤破裂、缺血性心脏病、心肌梗塞、猝死等严重并发症。本组资料64例行心脏超声检查，22例均有不同程度的改变．其中发生冠状动脉病变17例，占26.6％。因此，超声心动图检查在了解川崎病患儿心脏受影响情况方面有着肯定的作用。

临床上有相当部分川崎病患儿不是同时出现各种临床表现，一些症状和体征出现较晚或不出现，除发热外临床表现达不到典型川崎病诊断标准中的4项，称不完全性川崎病。近年不完全性川崎病发病有增多趋势，据文献不完全统计约为典型川崎病的10％～25％，本组为7.8％(5／64)。川崎病诸多临床症状中指趾端出现膜状脱皮和肛周脱屑为特征性表现，但指趾端脱皮出现较晚，一般在病程10d以后出现，因而失去早期诊断的价值。本组资料不完全性川崎病肛周脱屑的发生率较高(4／5，80％)，而且出现时间较早(最早3d，最晚6d，平均为4.8d)，说明肛周脱屑的出现有助于不完全性川崎病的诊断，可以作为不完全性川崎病早期诊断依据之一。国内其他学者也认为卡介苗接种疤痕红斑改变具有早期诊断价值，可作为参考诊断标准；2周后指(趾)末端脱皮对早期不完全性川崎病患儿的确诊也有重要的提示价值，认为一旦出现甲床皮肤移行处脱皮应适当放宽诊断标准。目前多项有关不完全川崎病的研究均发现，不完全川崎病患儿的临床特征可能比典型川崎病患儿要少，但是其实验室诊断指标却与典型川崎病患儿表现一致。因此，虽然川崎病患儿的实验室指标的改变并非特异，但注重其实验室指标的改变非常有助于不完全川崎病的诊断。在诸多实验室检查指标中，最为重要的是全身炎性指标的明显升高，如疾病急性期C反应蛋白明显增加及红细胞沉降率明显增快等，本组数据分析也支持上述观点。一些学者认为诊断标准6项症状中具备4项或3项，但同时血小板升高者可早期诊断为川崎病，且血小板增高程度与出现冠状动脉改变的几率成正比，此时及早应用抗炎、抗凝治疗，尤其大剂量丙种球蛋白静脉注射，有助于预防及减轻冠状动脉损伤。所以，持续性发热患儿如川崎病诊断不明确，但病程中出现肛周脱屑及肢端改变，可进行相关检查，如同时有以下4项表现中的2项或以上可考虑不完全性川崎病的诊断：①肛周脱屑。②指(趾)端红肿。③卡介苗接种疤痕红斑改变。④c反应蛋白明显增加、红细胞沉降率明显增快及血小板水平升高等。同时超声心动图显示冠状动脉扩张、管壁回声增强、管腔不规则等冠状动脉病变表现或左心室收缩功能降低、二尖瓣返流及心包积液等均有助于不完全川崎病的诊断。

治疗上早期大剂量应用IVIG辅以全程抗凝治疗是防止冠状动脉病变、减轻症状、提高治愈率的有效手段。本研究64例川崎病中61例使用IVIG治疗，剂量200～1000mg・kg-1・d-1，连用2～5d，经治疗后患儿未出现严重的冠脉损害。国内另有相关循证医学研究报告认为：IVIG 1～2g／kg之2d疗法较优，应用后疾病急性期炎症消退较快，冠状动脉损害发生率低，值得进一步探讨。

本组中1例患儿在确诊川崎病后静脉使用丙种球蛋白第2天出现风团样皮疹，鉴别分析后诊断为“荨麻疹”，使用激素治疗，于7d后消失，考虑IVIG在使用过程可能会使部分患儿产生过敏反应，提示在治疗过程中应特别注意。目前，肾上腺皮质激素不适合川崎病治疗的常规用药；但是对于川崎病合并严重心脏炎伴心功能不全或对IVIG治疗不反应且病情难以控制者或使用IVIG过敏者仍可使用。