Duckett术Ⅰ期修复尿道下裂64例分析

【摘要】目的探讨应用背侧横形岛状带蒂皮瓣(Duckett术)Ⅰ期修复尿道下裂的疗效｡方法尿道下裂患儿64 例,其中体型52例,冠状沟型12例｡应用显微外科技术, 裁取背侧横行岛状带蒂皮瓣制成皮管,绕转至腹侧, 与原尿道远端吻合Ⅰ期尿道成形｡结果所有患者均I 期修复成功｡术后并发尿瘘7例,其中2个瘘口2例,单一瘘口5例,6～12个月后行瘘口修补后痊愈;尿道外口狭窄3例, 经尿道扩张1～2个月后缓解,无其他并发症｡48例随访1～3年,外观较好,排尿正常｡结论应用Duckett术式Ⅰ期修复尿道下裂,皮瓣血供丰富,成功率高,术后外观较好,但尿瘘的发生率较高,有待进一步改良｡术中应用显微外科技术, 可减少皮瓣血供损伤,提高缝合质量,减少并发症的发生｡

【关键词】尿道下裂; 带蒂皮瓣; 尿道成形术

自2000 年3月至2004年6月, 我们采用Duckett术式Ⅰ期修复先天性尿道下裂64 例,现报告如下｡

1资料与方法

1.1临床资料本组64例, 均为首诊｡年龄1.5～13岁,平均4.5岁｡体型52例,冠状沟型12例｡其中56例伴下曲畸形｡

1.2方法所有手术均在2.5倍放大镜下进行, 采用显微外科器械解剖及双极电凝止血,术前均行Trocar膀胱穿刺造瘘｡手术步骤:①用细丝线在头缝牵引线, 沿冠状沟下5～8 mm 处做环形切口达白膜层, 沿白膜表面锐性袖套状剥离皮肤达根部; ②彻底切除腹侧纤维索带,矫正下弯,并剪除远端膜性尿道;③根据尿道缺损长度设计皮瓣,尽量利用包皮内板,长20～50 mm ,宽12～15 mm,尽量靠近背侧皮肤锐性游离血管蒂至根部;④F8～F10 多孔硅胶管做支架,6-0 Dexon线将皮瓣缝合成皮管,针距约3～5 mm,皮下组织交错缝合加固;⑤将皮管绕转移至腹侧,将新尿道与原尿道外口间断斜形吻合;⑥头发育良好者,菱形剪除顶端部分海绵体,隧道式尿道外口成形,头发育不良则行裂劈开尿道外口成形;⑦新尿道与白膜固定数针,并用头牵引线固定支架管,支架管深度不超过尿道球部;⑧用双极电凝充分止血,裁剪皮肤充分覆盖于皮管上,尤其是新老尿道吻合处肉膜分层缝合包埋;⑨弹力纱布适当加压包扎,尿道外口及用抗生素软膏封严｡术后静脉滴注抗生素预防感染,定时清理支架管内分泌物2～3次/d｡7～10 d拔除支架管,夹闭膀胱造瘘管试行排尿,观察2 d如无漏尿,可拔除造瘘管｡

2结果

本组64 例均I 期尿道修复成功,手术时间110～170 min,平均145 min｡外观较好,无新尿道坏死发生｡7例并发尿瘘,其中2个瘘口2例,单一瘘口5例,6～12个月后Ⅱ期瘘修补后治愈;尿道外口狭窄3例,经尿道扩张1～2个月后缓解,无其他并发症｡48例随访1～3年,排尿正常｡

3讨论

自1980 年Duckett[1]首次报道利用背侧横形岛状带蒂皮瓣尿道Ⅰ期成形术治疗尿道下裂以来,该术式已被广泛采用｡由于浅动脉的背外侧和腹外侧两分支呈纵向走行于肉膜内,分别营养背侧和腹侧的皮肤,利用背侧皮瓣做皮管移植,取材方便,且保留纵向血管蒂,成功率较高｡

通过本组治疗体会,手术成功的关键在于如下几个方面:①重建的尿道必须有足够的血运｡血供不足是术后新尿道坏死和纤维化的主要原因, 易致狭窄､尿瘘等并发症;②原尿道远端膜性部分必须切除彻底,否则残端血运太差,术后易发生尿瘘;③缝合时避免皮缘外翻,针距应适宜,一般为3～5 mm,皮下组织应交错缝合,避免缝线重叠;④术中应用显微外科技术及双极电凝止血,能减少不必要的组织损伤,且节省手术时间;⑤尽量选取排斥反应小的材料如硅胶管做支架管,缝线用可吸收合成线,尽量不用羊肠线;⑥膀胱造瘘管位置不宜过低,以免刺激膀胱颈及三角区,引起膀胱痉挛及尿液渗出污染尿道;⑦尽量使用弹力纱(胶)布包扎于垂直位,松紧应适宜;⑧每天尿道外口消毒,并抗生素软膏封闭,定时清除支架管内分泌物,预防逆行感染｡

Duckett术式Ⅰ期修复尿道下裂,皮瓣血供丰富,成功率高,但容易并发尿瘘,有报道其发生率高达16%[2],本组尿瘘发生率10.94%｡由于皮管的缝合缘容易与外层皮肤缝合缘重叠,且需皮下多层缝合包埋,缝线较多,是易并发尿瘘的主要原因之一｡吴荣德等[3]采用充分游离皮瓣血管蒂,使皮瓣转至腹侧后血管蒂较松,把血管蒂远端筋膜向对侧铺开,与该侧白膜及尿道近端海绵体缝合固定,覆盖皮管缝合缘及尿道近端吻合口,尿瘘发生率明显降低｡但血管蒂长度有限,有时很难达到要求｡应用显微外科技术,可以清楚地观察到皮瓣血管主干及其分支的走向,最大限度地减少游离皮瓣时对营养血管分支的损伤,提高缝合质量,减少并发症的发生[4]｡另外,转移皮瓣时血管蒂位于一侧,术后肉膜分布不对称,影响外观,有待进一步改良｡

参考文献

1Duckett JW. Transverse preputial island flap technique for repair of severe hypospadias.Urol Clin North Am,1980,7(2):423-430.

2王计文, 景东. Duckett术治疗尿道下裂临床分析.中华小儿外科杂志,2000, 21(5):307.

3吴荣德,郭宗远,于启海,等. 提高Duckett 术式治疗尿道下裂治愈率的相关因素分析.中华小儿外科杂志,2000, 21(6): 349.

4郭晓东, 王建平, 徐智慧,等. 显微外科技术在尿道下裂矫治中的应用.中华小儿外科杂志, 2003, 24(3):243-245.

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。