64例急性左心衰患者心电图分析

【摘要】目的:探讨急性左心衰心电图改变的临床意义。方法急性左心衰患者64例，观察心电图改变，包括心律失常、Plflvl、ST――T改变、QRS形态等，分析其改变的临床意义。结果 快速房颤17例，PtIVl――0．04 mm's 15例，ST-T缺血性改变14例，完全性左束支阻滞3例，双束支阻滞1例，左室肥厚劳损3例；伴频发室早17例，短阵室速4例，频发房早房速7例。死亡5倒，其中1例合并低钾。7例冠心痛患者行冠脉介入治疗，病情改善。结论：急性左心衰心电图改变对临床医生诊治思维及措施有指导作用。

【关键词】急性左心袁；心电图改变；临床意义

【中国分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0312-01

急性左心衰为心内科急诊，此类患者心电图均有不同程度的变化。现回顾性分析急性左心衰患者的心电图改变，并探讨这些改变的临床意义。

1资料与方法

1．1 临床资料:病例选自2005年一2010我院住院的急性左心衰患者，临床表现为突发呼吸困难，平卧加重，床旁胸片证实肺淤血、肺水肿，排除支气管哮喘、气胸、癔病等非心源性导致的呼吸困难。满足上述条件的患者共64例，男34例，女30例，年龄42岁～86岁，平均61．2岁，其中高血压性心脏病21例，冠心病27例，扩张型心肌病13例，老年性心瓣膜病3例。伴发糖尿病12例，肺部感染23例。肾功能不全2例。

1．2方法:人选的所有患者入院时常规检查床旁心电图、心电监护、心肌酶、电解质、床旁胸片、心脏彩超，心力衰竭控制后复查心电图。观察急性左心衰患者心电图改变，包括心律失常、Vlptf、ST-T改变、QRS形态等，分析这些改变与心衰的关系，对治疗及预后的影响。

2 结果

l临床心电图改变情况，房颤12侧，均为快速房颤，心室率为114／rain～21 0／rain，平均15 6／rain，其中3例为阵发性；PtIVl≤-――0．04 rnm's 20例，其中2例心力衰竭纠正后恢复正常；ST-T缺血性改变14例，其中12例心脏彩超提示室壁运动减弱，有3例心肌酶升高并呈动态改变，诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死；完全性左束支阻滞3例，双柬支阻滞1例，左室肥厚劳损3例；伴频发室早17例，短阵室速4例，其中10例患者静脉应用胺碘酮治疗；频发房早房速7例；其余患者均有窦性心动过速。ST-T缺血性改变患者心力衰竭纠正后其中7例行冠脉造影均证实为严重冠心病，介入治疗后病情均明显改善。住院期间死亡5例，扩张型心肌病死亡3例，猝死2例，其中1例合并低钾。

3讨论

急性左心衰心电图改变表现不一，不同改变有其一定的临床意义，房颞在急性左心衰中常见。本组资料中占22％，绝大多数表现为快速房颤，房颤时不规整的心室率降低了心排血量，提高了右房压和肺动脉契嵌压，房颤心室率过快会加重上述改变。此类患者治疗以控制心室律为主，快速阵发性房颤持续时间过久也可诱发急性左心衰，尤其急性心肌梗死时如出现房颤，心力衰竭可被诱发或明显加重，如心力衰竭不易纠正时，发作在48 h内者可电复律治疗。另外新发房颧的心力衰竭患者预后差。P波为左、右心房的综合除极波，其前部初始向量代表右房激动，终末向量代表左心房激动。左房扩大或左房负荷过重时横面P环指向后方，投影在V1而形成PtfVl≤一0．04 mm's的表现，本组病例此类心电图改变占19％，其中2例心力衰竭纠正后Ptfvl恢复正常，该指标可以对心源性哮喘进行鉴别，有利于早期诊断心力衰竭，尽早对心力衰竭进行干预，从而早期改善临床症状。如能排除二尖瓣狭窄，PtfVl可以作为隐匿性急性左心衰的一个早期征象［2］。冠心病心肌缺血患者，心肌收缩及舒张功能降低，在有诱发因素时，如血压升高、心律失常时、感染等可出现急性左心衰，此类患者在急性左心衰占重要比例。本组ST-T缺血性改变14例，室壁运动减弱12例，介入治疗可改善心肌缺血，明显减少心力衰竭的发作，改善预后。对心力衰竭反复发作的患者，应该考虑到冠心病心肌缺血的可能。室性心律失常在急性左心衰时常见，尤其有心肌缺血患者，原因考虑为心力衰竭时交感张力上升，肾素一血管紧张素一醛固酮系统活动增加，心肌缺血坏死时心电不稳定所致，低钾时会增加心律失常的发生，同时治疗难度加大，增加了猝死的风险，应积极采取各种措施将血钾提高到4．5 mmol／L以上。如果出现频发多源室早、室速时应尽早静脉应用胺碘酮控制，临床发现心力衰竭纠正后大多数室性心律失常能自行减少。急性左心衰部分患者心电图表现为完全性左柬支阻滞，此类患者预后差，尤其伴发恶性心律失常患者，该组有3例完全性左束支阻滞患者中2例应用胺碘酮出现室性逸搏心率，猝死1例，可见药物治疗存在一些顾虑，胺碘酮和洋地黄均可影响房室传导，应用前一定要了解房室传导功能，尤其对双束支阻滞患者，发作心力衰竭时治疗以利尿和扩血管为主，如心室率过快必要时小剂量静脉应用洋地黄，密切观察房室传导。心室同步和ICD可以改善此类患者预后，心脏再同步化治疗能够恢复心脏的机械与电同步，协助药物纠正神经一体液激素的紊乱，逆转左心室重构，缓解患者症状，降低病死率。2 0 0 5年ESC、ACC／AHA和2006年我国都将慢性心力衰竭列为心脏再同步化治疗的I类适应证。心脏同步化治疗目前病例仍选定QRS大于0．15 s的患者，对QRS时限正常或房颤患者是否CRT目前仍无定论［4］。可见急性左心衰心电图改变对临床医生诊治思维及措施有指导作用，一定程度上可以判断患者预后，为临床医生提供诊疗上的帮助。

参考文献

［1］Yamada T，Fukunami M，Shimonagata T，et a1．Prediction of paroxysmat atrial fibrillation in patients with congestive heart failture：A prospective study［J］．J Am Coil Cardiol，2000，35：405-413．

［2］杜晓峰．PTFvl的临床意义［J］．重庆医药，1989，18(2)：45．

［3］Abratulm WT，Fisher WG，Smith AI .a1．Cardiac resynehronizatiorl in chronic heart faihure［J］．N Eng J Med，2010，346：1845-1853．

［4］胡大一，马长生．心脏病学实践EM］．北京：人民卫生出版社，2010：28l一282．