40例宫腔镜诊疗宫腔粘连的临床探讨

[摘要] 目的 探讨应用宫腔镜诊疗宫腔粘连的临床治疗效果。方法 经宫腔镜通过机械性或能源性手术对40例宫腔粘连进行分离，术后给予抗生素、人工周期、IUD留置治疗。 结果 40例患者顺利完成宫腔镜下宫腔粘连分离手术，1次分离成功38例（95%），行2次分离2例（5%）。无并发症发生。术后随访情况：宫腔形态正常（粘连完全分解）示治愈37例（92.50%），宫腔基本成形（宫腔侧壁有少量粘连）示好转2例（5.00%）。其中轻度宫腔粘连术后宫腔恢复正常形态总有效率达100%优于中度粘连患者（总有效率为95.23%），差异有统计学意义（χ2=22.37，P

[关键词] 宫腔镜；宫腔粘连；宫腔粘连分离术

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（a）-0042-02

宫腔粘连（IUA）是由于手术、刮宫、电灼和药物腐蚀等原因导致子宫内膜损伤和感染引起的子宫颈管、子宫内膜和子宫肌层粘连，官腔变形、月经失调和不孕综合征。大约90%的宫腔粘连继发于流产或刮宫后，目前随着无痛技术的开展，人工流产率及次数的不断增加，导致该病的发病率明显的上升。主要表现为闭经或月经量显著减少，可伴有周期性下腹痛和子宫增大官腔积血，目前宫腔镜检查是诊断和治疗IUA最可靠的方法。为探讨应用宫腔镜诊疗宫腔粘连的临床治疗效果，现将中山市中医院2012年1月―2013年2月间妇科治疗的40例宫腔粘连患者的结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院以月经改变、有宫腔操作病史就诊的宫腔粘连患者40例，年龄最小的22岁，最大的46岁，其中32例近期有人工流产史（7例有连续3次人工流产史），早孕人流20例，中孕行钳刮术4例，不全流产清宫术8例；葡萄胎吸宫1例；功血诊断性刮宫2例，分娩后清宫术5例。患者月经异常情况如下：其中经量轻度减少13例（32.5%），明显减少20例（50.0%），闭经7例（17.5%）。

1.2 宫腔粘连的分度及分类

根据宫腔镜粘连累计宫腔范围大小[1]，分为轻度（宫腔粘连范围3/4），宫腔粘连按部位和范围分为完全性、部分性和边缘性，依子宫内膜腔组织学变化可分为子宫内膜粘连、瘢痕结缔组织粘连和平滑肌组织粘连。此次观察病例中轻度粘连19例，中度粘连21例，重度粘连0例。

1.3 方法

1.3.1 手术情况 ①手术时间：40例患者常规进行尿HCG测定排除妊娠，超声检查了解子宫位置、屈度，粘连范围等，在月经干净后3～7 d进行。②麻醉方式：静脉全麻。③器械：应用Wolf硬性宫腔镜及电切镜，膨宫液为甘露醇注射液2 000 mL。膨宫压力为80～100 mmHg。

所有病人均于该院内窥镜治疗手术室完成，均采用静脉麻醉，术晨禁食。手术时间尽量控制在1 h内完成。对膜状疏松粘连、细小肌性粘连则采用宫腔镜剪刀或直钳分离法，依次扩宫至7.5号后换上6.5 mm的治疗镜，经宫腔镜操作孔置入微型剪刀或直钳，自宫腔中央锐性或钝性分离粘连，并利用液体水压，使粘连分离。对大面积粘连、结缔组织粘连或宫角封闭者则采用宫腔电切镜粘连切除法，予以扩宫至10.5号，置入9 mm电切镜，首先予针状电极分离中央性粘连带，而后分离子宫下段和子宫底部粘连，最后分离周边的粘连，最终恢复正常的子官腔形态结构。

1.3.2 术后处理 术后放置宫喜环节育器以防再粘连，次日即予以人工周期治疗，促进子宫内膜的重建，降低粘连复发率（戊酸雌二醇2～8 mg/d连用21 d，后5 d加用安宫黄体酮），疗程3个月，同时予抗生素预防感染，3个月取出宫内节育器。

1.3.3 随访 术后第1～3个月询问月经改变，3月后复查宫腔镜观察宫腔形成情况以评估手术效果。

1.3 统计方法

采用SPSSl3.0统计软件处理数据，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术完成情况

40例患者顺利完成宫腔镜下宫腔粘连分离手术，一次分离成功38例（95%），行2次分离2例（5%）。

2.2 并发症

无出现手术并发症。

2.3 术后随访

患者于术后3个月在宫腔镜下取环，并询问月经恢复情况。

①宫腔形态正常（粘连完全分解） 37例（92.50%），宫腔基本成形 （宫腔侧壁有少量粘连） 2例（33.33%）。其中轻度宫腔粘连术后宫腔恢复正常形态达94.73%，优于中度粘连患者（治愈率为90.47%），差异有统计学意义（χ2=22.37，P

②术后月经变化情况：

恢复正常29例；经量较前增多9例；经量稍增多2例。

3 讨论

目前随着无痛技术的开展，人工流产率及次数不断增加，导致宫腔粘连的发病率呈现明显的上升趋势。该组研究病例中近期均有宫腔操作史，以人工流产最多。过去，宫腔粘连主要靠病史、体检、输卵管造影等方法确诊，对粘连的程度、类型不能准确判断。随着内镜技术的发展，官腔镜检查即能有效地筛查官腔粘连症，也能准确地判断子宫腔粘连部位、范围和程度。宫腔镜下宫腔粘连分离术是在宫腔镜直视下，确定官腔粘连部位后，通过锐性或钝性的机械分离及电切术来增大宫腔容量的一种微创手术[2]，其分离成功率高，能避免盲目操作，是诊治宫腔粘连首选办法。目前应用最多的是宫腔镜手术结合术后放置节育环及激素治疗的方案[3]。有报道认为宫腔粘连分离术后，月经重建率为70%～90%[4]。从病因上分析任何引起子宫内膜功能异常和组织结构破坏的因素，均可引起子宫腔粘连，子宫内膜慢性炎症、严重感染，特别是子宫内膜结核也可引起官腔粘连，产后2～4周的子宫内膜特别容易受损伤，所以预防宫腔粘连该院需要规范人流清宫术的无菌操作，指导妇女注意生殖健康，减少人流等宫腔操作，及时行必要的清宫术以免拖延及加重病情。目前防止术后再粘连的方法主要有放置宫内节育器、Foley导管、应用透明质酸钠胶和高剂量雌激素。该院采用放置宫内节育器和人工周期联合使用，应用补佳乐，副作用小，依从性好，效果比较理想，值得推广。缺点是雌激素不适用于高危人群。放置Foley导管[5]，气囊内注人生理盐水3～5 mL，使官腔分离，并可压迫止血，放置7～15 d后取出，其缺点是住院时间长，感染增多，宫颈功能不全的风险增加等，待大样本推敲疗效。

[参考文献]

[1] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].3版.郑州：河南科学技术出版社，2010：167-169.

[2] John A，Rock MD，John D，et al.杨来春，段涛，朱关珍，泽.铁林迪妇科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2010：401.

[3] Romer T，Sehmidt T，Foth D.Pre―and postoperative homonal treatment in patients with hysteroseopie surgery[J].Contrib Gynecol Obstet，2011， 21：1-11.

[4] AI-Inany H.Intrauterine adhesions[J].An update obestet Gynecol Scand，2012，80：986.

[5] 刘明星，李冰，王芳.官腔粘连分离后3种抗粘连方法预后分析.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（11）：869.

（收稿日期：2013-06-06）