手术切开复位配合外固定器治疗桡骨远端不稳定性骨折的临床疗效观察

摘要目的:比较桡骨远端不稳定性骨折外固定器治疗与手法复位治疗的临床效果。方法:将40例桡骨远端不稳定性骨折患者按就诊顺序随机分为外固定器治疗组(A组)及手法复位治疗组(B组),两组均行基础药物治疗,A组采用手术切开复位安装外固定器治疗,B组用手法复位石膏固定治疗,复位均在X线监控下进行,6周后拆除外固定器及石膏,并进行指导功能锻炼。术后当天、2周、6周、1年随访并摄片复查。用Dienst标准行功能评估。比较两组的临床疗效。结果:A组复位质量和疗效优于B组(P

关键词　桡骨骨折　手术治疗　外固定器　手法复位

桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折,占全身骨折的1/10～1/6,其中约半数骨折是不稳定性的,对于桡骨远端不稳定性骨折,手法复位外固定很难做到关节面的良好复位和稳定可靠的固定,近年来多倾向于手术治疗,以恢复正常解剖关系,从而最大限度地保护关节的功能。2003年5月～2009年5月,笔者对两组骨远端不稳定性骨折患者分别采用手术外固定器和手法复位石膏固定治疗并进行疗效比较。疗效满意,现报告如下:

1　资料与方法

1.1　病例资料本组40例,男21例,女19例,年龄19-50岁。骨折按国际标准分型:ⅡB13例,ⅡC8例,ⅣB9例,ⅣCIO例。均系2003年5月-2009年5月期间闭合性单纯桡骨远端骨折的住院和门诊病例。

1.2　分组按患者就诊顺序,随机分为外固定器组(A组)和手法复位组(B组)。A组20例,男11例,女9例。骨折分型:ⅡB6例,ⅡC4例,ⅣB4例,ⅣC6例。B组20例:男10例,女10例。骨折分型:ⅡB6例,ⅡC5例,ⅣB5例,ⅣC4例。

1.3　治疗方法

1.3.1　A组:采用于仲嘉SGD型单侧多功能外固定器(小号,浙江慈溪仲嘉医疗器械厂生产)。臂丛麻醉后切开复位。先于第二掌骨背外侧各作两个0.7Cm切口,牵开指伸肌腱,与掌骨额状面成30～垂直掌骨纵轴钻孔,拧入2枚钢钉,保持两钉平行。同样在桡骨下段置入2枚钢钉,安装外固定器,在X线透视下进一步调整骨折端位置。若骨折端仍不稳定,经皮加穿克氏针。腕关节固定视创伤机制分别固定于逆暴力方向的中立位、轻度伸腕位和轻度尺偏、掌屈位。进行正确的功能锻炼,包括:麻醉清醒后开始行指间、掌指关节主、被动屈伸运动。第2周开始肩、肘关节抗阻力练习,手指屈伸运动器,如橡皮泥、橡皮条、手指运动器交替使用。术后4周松开远侧万向节,拔除克氏针,作腕关节主动运动,以患者有牵拉感无明显疼痛为度;同时加强手指活动,包括打字、书写、应用工具等。5周后腕关节适当抗阻力屈伸,作业疗法:持0.25kg小锤做敲击动作,旋转球形门锁,用握力圈加强握持力等,以患者感轻微疼痛为度。6周后拆除外固定器。于术后当天、2周、6周、1年随访并摄片复查。

1.3.2　B组:手法复位前患者均采用血肿内抽吸式局麻,将2%利多卡因5ml缓慢注入骨折断端血肿内,等待1-3min,待麻醉生效后,再从血肿内抽出积血和局麻药的混合液,患者取平卧位,患肢外展,在X线监控下,手法复位,整复后自肘下2横指至掌指关节行管型石膏外固定,注意在石膏尚未完全凝固前行腕部塑型,维持腕关节处于轻度掌屈位及尺偏位,待石膏定型后,即刻使用X光机透视确定骨折复位情况,伤后1-2周请患者注意随访,如有石膏松动,应及时更换石膏,固定期间注意抬高患肢,加强功能锻炼,有助于患肢肿胀的消退,防止伤后出现手指僵硬。6周后拆除石膏。于术后当天、2周、6周、1年随访并摄片复查。

1.4　评定方法按随访的X线片测量掌倾角、尺偏角及桡骨轴向缩短长度,并进行比较。用Dienst标准行功能评估,均衡心检验显示:两组患者在年龄、性别、伤侧、骨折类型、术前腕关节功能评估等方面差异无显著性(P>0.05)。

2　结果

2.1　两组40例术后均获得随访,随访时间1年,外固定架拆除时间6周。手术后测量:掌倾角平均10.4°(5°～18°),尺偏角平均21.1°(18°～27°),桡骨轴向缩短均矫正。并发症A组出现桡神经浅支损伤2例,拆除外固定器后症状消失;钉道感染2例,给予全身运用抗生素,每日清洗钉道周围痂块,局部点滴庆大霉素,紫外线烤灯照射后治愈。B组出现腕管综合征4例,发现后,调整石膏托松紧度,减少屈腕角度,甚至去除石膏托,口服神经营养药物等后治愈;X线片上均未见创伤性关节炎改变。

2.2　功能评估A组优14例,良5例,可1例,差0例,优良率95.0%;B组优6例,良7例,可4例,差3例,优良率65.0%。术后功能评价优者为治愈,良者为有效,可者为好转,差者为无效。应用SPSS16.0统计软件进行等级资料秩和检验,两组间有效率差异有显著性(P

3　讨论

对一般的桡骨远端不稳定骨折,有人认为采用手法复位后石膏外固定即可以达到满意的疗效,但实际上临床上疗效并不尽如人意。桡骨远端骨折的类型多样,从简单骨折到十分复杂且很难处理的粉碎骨折。简单骨折保守治疗效果满意,对于涉及关节面的不稳定骨折,普通的手法复位石膏外固定难以维持良好复位,从而引起骨折畸形和桡骨远端关节面不平整,继发疼痛及关节功能障碍。而且会使骨折复位后维持骨折端的位置,把腕关节固定于屈曲位,这样将导致腕管综合征、腕部疼痛等并发症,影响患者术后手腕功能的恢复。桡骨远端不稳定骨折的治疗目标是恢复桡骨远端正常的生理角度、桡骨长度和关节面的完整性,以减少创伤性关节炎的发生。因此,通过手术外固定器固定的方法使骨折达到良好的解剖及功能复位和稳定的固定,从而最大限度恢复手腕关节功能,因而是非常必要的。事实已证明,需手术治疗的不稳定型桡骨远端骨折并不在少数,有人认为可达35%-43%t31。

桡骨远端不稳定性骨折传统的手法复位困难,并且石膏外固定很难避免复位后的移位,往往遗留有严重的腕关节功能障碍,临床实践表明:桡骨远端骨折愈合后,仍残留>20°的背侧成角,尺侧倾斜角

外固定器治疗桡骨远端骨折,是应用其生物力学和关节韧带牵伸术原理,在适当牵伸力和牢稳固定下维持已复位的骨折端直至愈合。本组研究表明:外固定器组在纠正掌倾角、尺偏角及桡骨长度方面,明显优于石膏固定组。外固定器组功能评估优良率分别为95.0%,石膏固定组分别为65.0%,所以一般认为骨折复位质量与疗效关系密切。经秩和检验统计两组间有效率差异有显著性(P

尽管外固定器治疗的优点颇多,但同样有不足之处。其主要并发症是桡神经浅支损伤,骨的再移位、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射感神经营养障碍等。桡神经浅支损伤是术中并发症,本组病例发生2例。针道感染问题有报道到高达38%。本组注重针孔护理,每日嘱患者用碘伏消毒针孔。但针道感染仍发生2例。其他并发症包括腕和手僵硬、肌腱粘连,握力下降,骨质疏松,骨延迟愈合或骨不连等报道也跟过度牵引有关。避免固定器过度牵引可减少对腕关节的限制和背侧肌腱松弛。术后早期手、前臂、肘、肩功能练习,第2d即进行手腕部肌腱被动活动,非固定关节主动或被动活动。如果下尺桡关节稳定可进行前臂旋转活动。外固定器使腕关节位于功能位而不过度牵引,手指活动更容易。并且,外固定器功能位固定有利于骨折愈合去除外固定器后腕关节活动尽快达到正常。

不稳定的桡骨远端骨折应用外固定器固定。此技术已经被很多外科医生应用。Trumble TE等认为,由于前臂肌肉持续的挤压牵拉,桡骨远端不稳定骨折具有轴向短缩趋势。但外固定器对不稳定性骨折的临床疗效肯定、安全,且有利于患者术后手腕关节的恢复,不失为治疗桡骨远端不稳定性骨折一种行之有效的方法。

综上所述,手术复位配合外固定器治疗桡骨远端不稳定性骨折是一种安全、简便、实用的方法。