重症肌无力95例临床分析

摘 要 目的：对重症肌无力（MG）的临床特点和治疗效果进行分析，总结临床经验。方法：对临床资料完整的95例MG患者的发病年龄、临床特点、治疗手段及疗效作回顾性的总结。结果：男性患者51例，女性患者为44例，患者男女比例为1.16∶1。患者年龄为1～73岁，平均年龄为28．5岁。药物治疗79例，有效率92.4%。合并胸腺瘤者行胸腺瘤切除术16例。结论：重症肌无力患者常合并胸腺瘤，不同性别的MG患者发病年龄具有不同的特点，临床表现亦较为复杂多样，充分认识其临床特点将有助于诊断和治疗。药物治疗和胸腺切除术均为治疗重症肌无力的有效手段。

关键词 重症肌无力 临床特点 药物治疗 胸腺切除术

AbstractsObjective：To investigate the clinical features and treatment effects of myasthenia gravis and summarize the clinical experiences.Methods：Retrospective analysis on ages，clinical features，treatment approaches and affects，was held on 95 patients who were diagnosed with MG.Results：There were 51 men and 44 women with male to female ratio 1.16：1.The age ranged from 1 to 73 years，and the average was 28.5. 79cases were treated with drug and total effective rate was 92.4%.16 cases complicated with thymoma received excision of thymoma.Conclusions：Usually，MG patients were complicated with thymoma and the clinical features were complex. Drug treatment and thymoma excision were effective approaches for MG.

Keywordsmyasthenia gravisdrug treatmentexcision of thymoma clinical feature

重症肌无力(MG)是一种抗体介导多种免疫分子参与的自身免疫性疾病。患者血液中存在作用于乙酰胆碱受体的抗体，导致神经肌肉接头突触后膜有效乙酰胆碱受体的数目减少和乙酰胆碱传递功能障碍，引起骨骼肌无力[1]。临床表现以骨骼肌的易疲劳性和肌无力的波动性为主要特征。其发病率为 0.5～5人/10 万，虽 20%的患者可以自行缓解，但如果不接受任何治疗，有 20%～40%患者在 10年内死亡[2]。笔者总结了自2004年1月～2007年12月本院95例重症肌无力患者临床资料，现将结果报告如下。

资料与方法

一般资料：本组95例，男51例，女44例，男女之比为 1.16：1。

诊断标准和临床分型标准：MG的诊断依据包括典型的临床症状、新斯的明试验阳性、神经电生理显示低频重复刺激递减，单纤维肌电图有 Jitter 增宽甚至阻滞现象，结合血清 AchR 抗体检测，并除外其他疾病。临床分型按改良的 Osserman 分类法分为：Ⅰ型(眼肌型)，Ⅱa型(轻度全身型)，Ⅱb型(中度全身型)，Ⅲ型(重度激进型)，Ⅳ型(迟发重症型)。

治疗方法：79例行药物治疗，所有患者均采用抗胆碱酯酶药加常规激素。抗胆碱酯酶药以溴吡斯的明为主，从小剂量开始，均使用大剂量激素递减疗法，开始用泼尼松50～60mg/日口服，症状好转时逐渐减量。30例泼尼松不能缓解、危重患者用甲基泼尼松龙冲击疗法，甲基泼尼松龙0.5～1g/日，连用3～5天，后用泼尼松50～60mg/日口服递减疗法，其中25例合用大剂量丙种球蛋白［0.4g/(kg•日)，连用3～5天］治疗。治疗过程用血浆置换5例，合并胸腺瘤患者行胸腺切除术共16例。

疗效判定标准：①显效：临床症状和体征有明显好转，肌无力症状基本消失，治疗药物减少1/2以上，历时1个月以上无复发。②好转：临床症状和体征有好转，肌无力症状部分改善，治疗药物用量减少1/4以上，历时1个月以上无复发。③无效：临床症状和体征无好转，甚至恶化。

统计学方法：利用 SPSS 13.0软件进行卡方检验及t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

发病年龄：发病年龄1～73岁，平均28.5岁。其中1～10岁13例(13.7%)，10～0岁21例(22.1%)，20～30 岁29例(30.5%)，30～40岁14例(14.7%)，40～50岁11例(11.6%)，50岁以上发病7例(7.4%)。发病主要为青壮年。

首发症状：主要为眼睑下垂61例(64.2%)，眼睑下垂合并复视14例(14.7%)，眼睑下垂合并斜视2例(2.1%)，肢体无力7例(7.4% )，肌无力6例(6.3%)，眼部症状(眼睑下垂或复视或斜视)合并肌无力3例(3.2%)，眼部症状合并肢体无力2例(2.1%)。

临床表型：对95例重症肌无力患者按改良 Osserman 分类法分型，其中Ⅰ型20例(21.1%)，Ⅱa 型38例(40%)，Ⅱb型30例(31.5%)，Ⅳ型7例(7.4%)。合并胸腺瘤16例(16.8%)，甲状腺功能亢进7例 (7.4%)。发生危象17例( 17.9%)，均为肌无力危象，诱发危象因素为肺部感染11例(64.7%)，药物使用不当4例(23.5%)，手术2例(11.8%)。发生危象年龄为20～30岁。

结 果

药物治疗组79例中，显效14例(17．7%)，好转59例 (74.7%)，总有效率92.4%，无效6例(7.6%)；行胸腺瘤切除术16例，术后显效6例 (37.5%)，好转9例(56.3%)，无效1例 (6.3%)。

讨 论

重症肌无力(MG)是自身免疫性疾病，可累及全身肌肉，导致眼肌、吞咽、呼吸及四肢骨骼肌无力，确切病因还不清楚. 其生理学基础是由于乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)的存在，破坏了乙酰胆碱受体，使得神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(AChR)数量的减少。国外报道，MG的发病可能与病毒感染、某些自身免疫性疾病有关，推测病毒的某些结构使机体产生自身抗体或者由于某些自身免疫性疾病引起免疫调节紊乱，从而产生肌无力现象[3]。典型MG患者临床特征是横纹肌病态疲劳，具有骨骼肌无力、晨轻暮重、休息后减轻但劳累后加重等临床特点。

MG多见于儿童及青壮年，本组30岁以下患者占66.3%，发病高峰集中在20～30岁，占30.5%。文献报道MG可在任何年龄阶段起病，但多发生于30岁前后，在15岁之前和70岁以后较少，大约60%的患者发病于20～40岁[4]， 与我们的结果较为相近。本组病例男∶女=1.16∶1，与徐氏等[5]报道的性别比例(1∶1.01)较为接近。首发症状以眼睑下垂最为多见占64.2%，其次为四肢肌，随病程进展全身肌肉亦受累。

虽然重症肌无力病因及发病机制尚不完全清楚，但与胸腺有密切关系，重症肌无力患者10%～15%合并胸腺瘤。本组病例所有并发症当中，胸腺瘤占 16．8%，甲状腺功能亢进占7.4%，与文献报道一致，是MG临床常见的并发症。本组危象发生率17.9%。感染是促发危象发生的最常见因素，本组占64.7%，此外用药不当、停药过快、胸腺瘤切除、劳累均可诱发危象。

目前对MG的治疗方法较多，如抗胆碱酯酶药、皮质类固醇、免疫抑制剂、胸腺切除、放射治疗、血浆置换应用、免疫球蛋白等。但单一疗法往往不足。如单用抗胆碱酯酶药的患者总有效率仅为6.7%，而且治疗对神经肌肉接头的自身免疫攻击毫无帮助，并可能掩盖疾病的潜在进展，甚至导致病情加重。糖皮质激素虽是现今MG免疫治疗的支柱，短程大剂量激素冲击治疗是MG治疗的有效方法之一，但它在短期内可能通过对乙酰胆碱受体离子通道的直接阻滞作用，使得神经肌肉传导减弱，或是通过对糖皮质激素受体明显的下调作用，使高亲和力的糖皮质激素受体短期迅速下降，机体突然出现激素作用不足，从而导致肌无力症状的一过性加重，甚至出现呼吸肌瘫痪，需要使用呼吸机辅助呼吸[6]。免疫球蛋白具有调节机体免疫系统的作用，被广泛地应用于治疗多种免疫性疾病，包括MG。适用于危象的抢救，缺点是费用昂贵。因此，多种方法相结合治疗，可显著提高有效率[7]。 本组主要以药物治疗为主，79例占83．2%。在本组的药物治疗组中，均以抗胆碱酯酶药加常规激素进行治疗，部分患者加丙种球蛋白治疗，治愈率较高，其中显效14例(17.7%)，好转59例 (74.7%)，总有效率达到92.4%。手术治疗为行胸腺切除术，胸腺切除术是治疗重症肌无力的有效手段，效果已得到公认。本组行胸腺瘤切除术16例，术后显效6例(37．5%)，缓解9例( 56.3%)，总有效率达92.7%.因此建议可适当放宽胸腺手术治疗适应征，凡药物治疗不佳，肌无力症状重应尽早手术。

参考文献

1 高枫，梁芙茹，郝洪军，等.重症肌无力患者血清抗 Titin 抗体检测的临床意义.中国神经免疫学和神经病学杂志，2006，13(1)：15.

2 李浩，孙桂武，卢兆桐，等.胸腺切除治疗重症肌无力34例体会.中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(1)：22-23.

3 蒋建明，管阳太.重症肌无力的研究历程与现状.中国神经科学杂志，2002，18(1)：473.

4 矫毓娟，许贤豪，张华，等.重症肌无力患者甲状腺功能和甲状腺抗体情况的临床分析.中国神经免疫学和神经病学杂志，2004，11(2)：63.

5 徐金枝，杨明山，李保华，等.重症肌无力2386例的临床资料研究.中华神经科杂志，1999，32：237.

6 于逢春，余华锋.重症肌无力的治疗现状.中国处方药，2004，2(23)：63-66.

7 Lazarus AH，Crow AR. Mechanism of action of IVIG andanti-D inlTPp.Transfus Apheresis Sci，2005，28：249.