探讨肺动脉高压的诊断与治疗进展

摘 要：肺动脉高压过去被认为是一种罕见病并且只能在专门的医学中心得到诊断和治疗。随着超声心动图的广泛应用，在早产儿、慢性肺疾病的患者、结缔组织病患者、术前和术后的心脏病患者中肺动脉高压的发病率较前增高。现在我们对肺动脉高压的病理进展有了更深入的认识并可以用一系列的肺血管扩张药物来延缓这种致命情况的出现。本综述主要讨论肺动脉高压和肺动脉高压相类似的情况。肺动脉高压及肺血管疾病的生理机制已经得到阐述。本文将综述肺动脉高压的组织病理学过程及各种诊断工具和治疗的进展。

关键词：肺动脉高压；先天性心脏病；肺循环血管阻力；肺血管扩张剂

一、肺动脉高压定义及发病原因

肺动脉高压（Pulmonary Artery Hypertension，PAH）是肺高血压（Pulmonary hypertension，PH）的类型之一。肺高血压的其它类型包括：左心疾病所致肺高压； 肺部疾病和/或低氧所致肺高压；慢性血栓栓塞性肺高压； 原因不明和/或多种因素所致肺高压（如血液病，系统性疾病，代谢性疾病及肿瘤性阻塞、纤维纵膈炎等）。

肺高血压（PH）诊断标准是：在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压≥25mmHg。肺动脉高压（PAH）指在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压≥25mmHg，同时肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg。

肺动脉高压包括以下几类：特发型肺动脉高压； 可遗传性肺动脉高压；药物和毒物所致肺动脉高压；疾病相关性肺动脉高压（ 结缔组织病，HIV感染，门脉高压，先天性心脏病，血吸虫病，慢性溶血性贫血）；新生儿持续性肺动脉高压； 肺静脉闭塞性疾病和/或肺毛细血管瘤病。既往所谓的原发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压被特发型肺动脉高压和可遗传性肺动脉高压所代替。

二、肺动脉高压的诊断

2009年美国心脏病学会基金会建议肺动脉高压的诊断标准为静息状态下平均肺动脉压>25mmHg，运动时>30mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）、左房压（LAP）、左室舒张末期压力（LVEDP）≤15mmHg并且肺阻力>3个wood单位。在PAH的诊断标准中应增加PVR升高的指标，特别是左心充盈压正常时，不应单纯依据平均肺动脉压（mPAP）升高诊断PAH。肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）是更有说服力的PAH诊断指标，因为它反映了跨肺压力梯度和心输出量的影响，而且PVR仅在毛细血管前肺循环血管阻塞时升高，可用于鉴别被动PH（mPAP升高，PVR正常）和肺动脉病变引起的PH（mPAP升高，PVR升高）。PAH患者PVR和mPAP均会升高，但在瓣膜病或左室病变患者中，PVR也会升高（某些患者除存在被动PH外，还存在肺动脉病变）。因此，排除了肺疾病、血栓栓塞性疾病、左室疾病或瓣膜病后，诊断PAH要求mPAP>25mmHg，PVR>3个伍德（Wood）单位。有创性血流动力学评估对正确诊断PAH是必须的。在高血流动力学状态下，如未纠正的先天性心脏病、镰状细胞病及门脉高压等疾病的某些阶段，患者可能出现mPAP升高，因心输出量大，PVR反而正常，但组织学上存在肺动脉病变。

三、肺动脉高压的治疗

肺动脉高压的治疗主要是缓解症状，提高病人生活质量，延长患者寿命。一般治疗：饮食，锻炼，适当的预防接种和避免怀孕。对所有特发性肺动脉高压（IPAH）患者推荐使用华法林抗凝治疗。利尿剂适用于右室压力负荷过重伴有症状的患者。推荐氧疗使患者氧饱和度在90%以上。特发性肺动脉高压（IPAH）做急性血管扩张试验阳性（定义为MPAP至少降低10mmHg，绝对值降至40mmHg以下，不伴有心输出量降低。这一严格定义虽然可能把少数长期口服CCB治疗有效的患者错误归类，但能鉴别出最不可能从口服CCB治疗中受益者，因而有最高的安全性）应在有经验的诊疗中心进行，目的是筛查出符合长期服用钙通道阻滞剂治疗的特发性肺动脉高压（IPAH）患者，有明显右心衰或者血流动力学不稳定的患者以及左心充盈压显着升高的患者除外。急性血管扩张试验阳性的患者在服用钙通道阻滞剂治疗的过程中应该密切观察这种治疗的安全性和有效性。与先天性心脏病相关的肺动脉高压非手术患者其治疗与特发性肺动脉高压（IPAH）患者相类似。对于继发性肺动脉高压的患者，治疗病因很重要。有研究表明早期修复手术有利于降低房间隔缺损、室间隔缺损、大动脉转位伴室间隔缺损患者术后肺血管并发症。对于各种左向右分流型先天性心脏病患儿引起的高动力型肺动脉高压在患儿3-12月时进行外科手术修补可避免不可逆性肺血管病变。儿童肺高压（PH）：新生儿持续性肺高压（PH）是一种综合征，其特点是肺血管阻力增加，右向左分流以及严重低氧血症。选择治疗包括吸入NO治疗以及体外膜肺氧合（ECMO）治疗。心脏手术重建后右室衰竭合并可逆性肺动脉高压可选择ECMO治疗。对于危重病例及吸入NO无效的患儿，尤其是心肺移植术后早期肺功能不良阶段，仍需ECMO治疗。NO吸入治疗：为小儿肺高压术后首选治疗，治疗剂量为起始剂量为体积分数3-10×106（PPm），急症治疗起始剂量为体积分数20×106（PPm）。

肺动脉高压的急症治疗：氧疗+吸入NO+ECMO或抗凝治疗±利尿治疗±吸氧治疗±地高辛治疗肺动脉高压的基础治疗：地高辛+氧疗+抗凝治疗+利尿剂NYHA心功能分级治疗：

（1）NYHA心功能Ⅱ级：做急性血管反应试验阳性则口服钙通道阻滞剂治疗并在6-12个月内复查右心导管，复查右心导管血流动力学有改善则继续服用钙通道阻滞剂，无效则按NYHA心功能分级Ⅲ级治疗。

（2）NYHA心功能Ⅲ级：吸入依洛前列环素、磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非）、内皮素受体拮抗剂（如波生坦等）。治疗无临床改善则按NYHA心功能分级Ⅳ级治疗。

（3）NYHA心功能Ⅳ级：长期静脉滴注依洛前列醇、曲前列环素、磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非）、长期静脉滴注依洛前列环素、吸入依洛前列环素、内皮素受体拮抗剂（如波生坦等）。治疗无临床改善则联合治疗。联合治疗无临床改善则考虑房间隔造瘘术、肺移植、心肺联合移植。

四、总结

肺动脉高压是多种因素所致，目前药物治疗主要集中在类似物内皮素受体拮抗剂和血栓素抑制剂。应针对诱因早诊断，并根据个体情况有针对性地选择最恰当的治疗方案，单用或联用各类药物，以达到最佳治疗效果，减低发病率，改善其预后。

参考文献：

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