探讨异位妊娠的治疗进展与临床研究

摘要：异位妊娠，是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。俗称宫外孕。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管，若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。少数轻症病例，可采用中医中药治疗。近年来随着广大妇女和妇产科医师警惕性的提高、血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测的广泛应用、超声诊断技术的不断发展及彩色多普勒超声的应用，越来越多的异位妊娠在早期被发现，如何选择最佳的治疗方案是患者和医师共同关心的重要问题。现就异位妊娠的治疗进展综述如下。

关键词：异位妊娠 治疗

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.102

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）12-0112-02

异位妊娠，是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。俗称宫外孕。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管，若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。少数轻症病例，可采用中医中药治疗。近年来随着广大妇女和妇产科医师警惕性的提高、血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测的广泛应用、超声诊断技术的不断发展及彩色多普勒超声的应用，越来越多的异位妊娠在早期被发现，如何选择最佳的治疗方案是患者和医师共同关心的重要问题。现就异位妊娠的治疗进展综述如下：

1 期待疗法

期待疗法是指对异位妊娠患者不予特殊处理，仅严密随访观察，以等待其自然痊愈。部分异位妊娠胚胎种植部位不良，在孕早期胚胎即可因血供营养和激素不足而死亡，随后自行吸收消失，故此类患者即使不予治疗，仍有可能自行痊愈。期待疗法避免了药物治疗引起的不良反应和手术带来的风险，但要严格掌握适应证。一些文献总结期待疗法的指征应为：①临床上无症状；②β-HCG

2 药物治疗

药物治疗包括西药治疗、中药治疗和中西药结合治疗。西药包括甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、氯化钾、高渗葡萄糖、前列腺素、放线菌素等，目前研究最多且应用最广泛的为MTX，其次为米非司酮。中药包括天花粉、蜈蚣、紫草、丹参、桃仁等。药物治疗异位妊娠虽可使患者避免因手术而承受的痛苦，杜绝术后并发症，并最大限度保全患者的生育功能，但其有一定的适用范围。总结大量文献报道，选择药物治疗常用参考标准为：①患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血征象；②血β-HCG

2.1 西药治疗。

2.1.1 MTX。MTX属于抗代谢抗肿瘤药物，化学结构与叶酸相似，与叶酸竞争二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸，使嘌呤某些氨基酸的生物合成受阻，并干扰DNA、RNA及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂，从而抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。MTX有全身和局部用药：①全身用药仅限于肌肉注射，有单次给药及重复给药两种方案。因单剂量方案成功率高且使用方便，已成为MTX化疗的常用方案，该方案的MTX用量按体重（1mg/kg）或体表面积（50mg/m2）计算。如血β-HCG水平在治疗的第7天>第4天，需重复给药1次。②局部用药包括MTX直接注射和MTX输卵管内插管注射两种方法。MTX直接注射：将MTX（剂量按1mg/kg）直接注射至胚胎种植部位。非手术治疗时，仅能在经阴道超声监护下穿刺给药。由于局部药物浓度极高，分布至全身的药量减少，故毒性副反应低；MTX输卵管内插管注射：在宫腔镜直视下通过输卵管内插管将MTX注入输卵管内。因此法繁琐，技术要求高，需训练有素的专人操作，且无特殊优越性，不宜推广。选择局部用药还是全身用药各有利弊。一般认为全身用药反应较大，局部用药时，局部药物浓度增加。但经过多年的临床应用，全身给予MTX，仅有一部分患者出现副反应，停药后可自动消失，而且从目前资料看，局部用药的成功率并不高于全身用药，况且局部用药需要有一定的技术和设备，故目前仍倾向于全身用药。MTX治疗每周需重复查血β-HCG。

2.1.2 米非司酮。米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，它本身无雌激素、孕激素、雄激素的活性，与孕酮受体的亲和力比孕酮强5倍，能与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠黄体萎缩，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血和HCG下降，阻止胚胎发育。早期异位妊娠的杀胚治疗正是利用了米非司酮的这一特点。

2.2 中药疗法。中药在治疗稳定型异位妊娠方面有独特的优势，中医学将异位妊娠归于瘀证，瘀阻下腹，不通则痛的实证。中药治疗异位妊娠原理为活血化瘀、消疒征杀胚。异位妊娠的非手术治疗、成功率高低与药物能否杀死胚胎具有重大关系。目前研究较多的杀胚药物有天花粉、蜈蚣、紫草等。天花粉蛋白有致流产和抗早孕作用。其机制是：能选择性地使胎盘绒毛合体滋养细胞变性坏死，解体的细胞碎片留在血窦中，造成循环障碍和进一步大量组织坏死。胎盘绒毛损伤后，孕激素下降至先兆流产水平以下。由于胎盘形态和功能的严重损伤，破坏了母体和胎儿之间的关系，造成流产。

2.3 中西药结合治疗。在临床治疗中，单纯使用西药或中药保守治疗异位妊娠都存在着一定的局限性，中西药联合应用，可起到优势互补的作用。

3 手术治疗

手术治疗是目前治疗异位妊娠的主要手段，与药物治疗相比，有以下特点：①可进一步明确诊断；②对危重病人治疗快捷、有效；③可同时探查内生殖器情况。

3.1 手术入径。手术治疗的入径有开腹途径和腹腔镜途径两种。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、手术时间短、术后疼痛小、术后恢复快、住院时间短、粘连发生少等优点，不仅适用于异位妊娠诊断，更可用于治疗。目前腹腔镜手术是治疗异位妊娠特别是输卵管妊娠的金标准。腹腔镜手术适用于未破裂或已破裂但血流动力状态稳定的患者。开腹手术仅用于血流动力状态不稳定的危重患者，随着越来越多的异位妊娠在早期即被发现，开腹手术已少用。

3.2 手术方式。手术方式分为根治性和保守性手术。根治性术式包括切除患侧输卵管和切除患侧附件，适用于以下患者：无生育要求；异位妊娠包块破裂，出血难以控制；输卵管广泛损伤；同一输卵管重复异位妊娠；绝育术后。保守性术式包括输卵管壶腹部线性切开术（开窗造口术）、输卵管伞端妊娠产物排出术和狭部妊娠节段性切除术。因输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最为多见，约占70%，故最常用的保守性手术为输卵管线性切开术。保守性手术适用于有生育要求、生命征平稳的患者。持续性异位妊娠是指手术后血β-HCG持续不降，或下降缓慢，妊娠物未完全清除，残留滋养细胞继续存活。常见于输卵管妊娠保守性手术后。于术中或术后预防性使用MTX，可明显降低持续性异位妊娠发生率。

4 预防

4.1 怀孕以及正确避孕：选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。

4.2 及时治疗生殖系统疾病：炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。

4.3 尝试“体外受孕”：如果曾经有过一次宫外孕，那么再次出现宫外孕的可能性足以摧毁女人做母亲的信心。一个健康宝宝的诱惑当然值得女人为此铤而走险，但科学也为女人提供了更多帮助，比如可以选择体外受孕。和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被送回到母体的子宫安全孕育。