病案信息的开发和利用

文章编号：1009-5519（2007）11-1727-02 中图分类号：R19 文献标识码：B

加强病案管理，提高开发利用病案信息能力，促进医院信息建设。近年来，我院运用微机管理病案信息，并在病案室与统计室设立局域网进行病案统计一体管理，使病案信息管理脱离手工操作，提高了检索速度，促进了病案利用和工作效率，高水平的管理方法形成了高质量的病历档案。

1 电子病历信息管理

本院的专科医院以精神科病历为例，它的病历资料包括：首页、病史、查体、精神检查、医嘱、病程记录、各种化验结果、护理信息等。这些信息产生于各个就诊环节与多个系统中。其存储方式既有数据库形式，也有文件形成。在计算机内，为了使这些信息按照类别与发生时间顺序有机地形成一个整体，建立了（电子病历系统EPCR），在内容上强调病人信息的原始性、完整性和准确性，这与以前管理为主的信息系统有所不同。例如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存疾病的分类与诊断编码（ICD编码）即可，而EPCR既要求录入保存疾病分类与诊断编码，还有无纸化病历的病人隐私保护问题。EPCR是医院信息化核心部分，需要大力加强。

2 提高专业人员的素质

病案管理人员必需由档案管理岗位培训合格方可录用。从业人员既要懂得档案管理知识，又要懂得国际疾病分类知识，要有强烈的事业心和责任感，认真负责、工作细致、注重严谨的工作作风和科学态度爱岗敬业精神。病案是病人在医院住院期间的诊疗、病程和转归的法律文书档案，已成为大家公认解决各种关系的惟一依据。因此，病案人员必须忠于职守，在任何情况下都应该据实立档、据档出证，无论何时何地都要按照职业道德原则和规范办事。

3 遵守病案管理制度

目前，病历档案管理存在主要的问题，是医务人员对病案意识不强，应收集归档的病案资料不能及时归档，所以收集病历资料，要做到“日清月结”，与经济效益挂钩，列入岗位责任制范围。收集到的病历资料要进行消毒杀菌处理。管理人员要起监督作用，病案首页中有遗漏、填错、诊断病名任意简化，病历资料内容不完整等，应及时提出，由当事人或科主任予以更正。对补写病案记录、查阅统计病例应统一在病案室进行。

重性精神病疾病属于残疾病人，医务处所出的疾病证明书可以作为国家法定、法律、丧失劳动力、社会保险、最低生活保障等诸多方面依据，因此，坚守自己的职责，严格查对制度。查对病人及家属姓名和身份证或家庭地址及介绍信等有效证件，公检法、律师、保险公司等还须持有病人委托书、工作证等由医务处领导同意，方可调档使用，并将病历送往医务处。

4 对专业人员的要求

随着科学技术和经济的发展，医院各方面管理对病案信息的需求有增无减，而且要快速、准确地提供。所以病案管理人员要转变传统管理理念，树立信息服务意识，将工作进行量化，运行高科技手段进行病案信息的处理与分析，才有能力为医疗、教学、研究、预防及医疗管理各方面提供专业化、个性化服务，快速提升病案管理利用职能。同时必须具备现代化管理经验，并且熟练掌握ICD-9、ICD-10、CM3的编码技术的医学知识。充分利用网络数据库的信息资源开发、加工和提供。加快医院的医疗创新、管理创新、服务创新和体制创新，以提高医院在市场经济效益竞争中的生存和发展能力。

5 病历资料的利用

从本院精神科归档病历资料分析，其中首页完成符合率99.5%，病史资料的完整性86%，体格检查100%，精神检查91.3%，医嘱规范95.5%，病程记录质量达88.3%，各种检查阳性率为78.9%，护理记录真实性96.3%。上述信息资料来源于临床各环节与多个系统中，其数据可靠性强。

门诊与住院病人诊断的符合率：门诊的诊疗过程时间较短暂，主要强调的是诊断效果，而住院病人更强调诊断符合率与疗效。因此，门诊与住院的诊断符合率十分重要。本院门诊与住院病历诊断一致率达到95.5%以上。诊断符合率与疗效最能体现总体医疗水平。

病历资料的利用：归档后病历资料具有真实性、完整性和准确性，病案不仅为医疗教学、科研提供丰富的资料，也评价衡量医疗工作，反应医疗业务水平和管理能力的综合依据。同时也作为病案质量检查，医疗费用项目查对使用。从2005年6月~2006年6月止，查护理质量病历953份，院内感染病历3 284份，医疗质量病历360份，查对医疗费用病历200份，科研论文资料

2 485份，其他1 392份。

6 病案是教学示范，科研依据

病历的真实性与可靠性不但是诊断与治疗的重要依据，而且病历对医学教学工作亦是十分重要的资料。临床开展“三基”教学，病例讨论与病情分析，疑难与罕见病例的探讨与诊疗都来自于病历的真实写照，培养与训练医学人才需要大量的临床病历资料。同时，病历资料的完整性对科学研究提供了自主创新的第一手资料，通过病历的分析可以拟订研究新的课题与分析研究基础。尤其对课题设计与医疗统计均需要有可靠性、完整性的病历为基础。病历资料完整性与诊断标准建立，排除各种干扰因素至关重要。为了提高科学研究水平，加强课题设计与医学统计，我们必须有真实可靠的病历，而且需要对各种病情全貌的真实动态记录。

7 病历资料的规范化

病历除了规范书写，客观反映病情与逻辑，条理性清楚之外，还需要文学修养和鉴别论断诊疗方面的基础。病历分析与病程记录也是高素质医护人员的体现。病历质量可以体现该院医护人员临床医疗技术与医院总体管理水平。加强病历基本功训练是对病案管理的具体要求，尤其是病案中的病历规范书写、诊断与鉴别诊断、病程记录以及治疗与护理方案的制定。优秀病历是高素质人才的体现之一，也是医院管理水平的反映。

收稿日期：2006-10-31