腹腔镜治疗剖宫产瘢痕部位妊娠14例临床分析

[摘要] 目的：研究腹腔镜治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的可行性。方法：对14例剖宫产瘢痕部位异位妊娠患者行腹腔镜下妊娠囊摘除术，并对这些患者的临床资料进行回顾性分析。结果：所有病例均在腹腔镜下行妊娠囊摘除术，未转换成开腹手术。手术时间50～210 min，平均98 min；手术后血红蛋白下降（1.2～3.4）g/dl，平均下降2.3 g/dl；术后住院时间3~7 d，平均4.3 d。术后患者未行甲氨蝶呤化疗。结论：腹腔镜治疗剖宫产瘢痕异位妊娠是一个可行和安全的方法，可作为治疗方案的选择。

[关键词] 剖宫产瘢痕部位妊娠；异位妊娠；腹腔镜治疗

[中图分类号] R714.22 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）07（b）-207-02

Clinical analysis of laparoscopic surgery for 14 patients with ectopic pregnancy in the cesarean section scar

PENGQian1,CHENJianghong2

1.The First People's Hospital of Guangshui City in Hubei Province, Guangshui 432700,China;2.The Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Liuzhou 545005, China

[Abstract] Objetive： To study the feasibility and outcome of laparoscopic surgery for patients with ectopic pregnancy in the cesarean section scar. Methods： 14 patients diagnosed with ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar were underwent laparoscopic removal of the gestational sac at our department.A retrospective review of medical records of these patients was performed. Results： In all of them,the ectopic gestational sac was successfully removed by laparoscopy without converting to laparotomy and the scar defect was repaired by intracorporeal sutures.The mean operation time was 98 minutes (range from 50 min to 210 min) and mean hemoglobin drop after operation was 2.3 g/dl (range from 1.2g/dl to 3.4 g/dl). The mean postoperative hospital stay was 4.3 days(range from 3 d to 7d).None of the patients required additional methotrexate administration postoperatively. Conclusion： Laparoscopic removal of ectopic gestational sac within a cesarean scar seems to be a feasible and safe procedure that might be considered as a treatment option.

[Key words] Cesarean section scar pregnancy;Ectopic pregnancy;Laparoscopic surgery

剖宫产瘢痕部位妊娠是一种非常罕见的宫外孕形式。然而，其常常并发如子宫破裂和大量出血等并发症，危及患者生命。这种类型的异位妊娠尚未确定标准的治疗方法，目前主要的治疗方案是甲氨蝶呤等药物治疗、刮宫或剖腹探查等，治疗效果尚不满意。近来已有腹腔镜手术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠作为一种新的治疗方案[1]，回顾笔者所在医院使用腹腔镜治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的临床资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月~2010年6月在笔者所在医院就诊的病例，共有14例患者被诊断为剖宫产瘢痕妊娠，均行腹腔镜手术。腹腔镜手术选择标准依据不仅有超声诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠，而且就诊前没有相关治疗。14例患者均行系统检查确诊。患者年龄32～41岁，平均36.0岁。所有患者均有子宫下段剖宫产术病史，从剖宫产术到确诊剖宫产瘢痕部位妊娠间隔时间1～15年，平均6.6年。诊断时孕周7～10周，平均7.9周。异位孕囊直径2～5 cm，平均3.7 cm。平均血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）滴度（28 625～93 994）mIU/ml，平均51674 mIU/ml。患者的症状有轻度腹部疼痛、阴道出血或无明显症状的月经延迟，无患者表现为大量阴道出血。

1.2 诊断标准

超声的诊断标准[2]：①空的子宫；②空的宫颈管；③子宫颈峡部前壁的一个不连续矢状位的孕囊；④孕囊位于子宫颈下部的前面。

1.3 治疗方案

腹腔镜手术，患者取截石位，充入二氧化碳在最高压力为12mmHg来创造气腹，10 mm腹腔镜探头通过脐缘插入的trocar。此后，患者被安排在15°头低脚高的位置。两个另外的5 mm trocar套管分别在左、右下腹部。首先探查子宫峡部，以确定异位妊娠是否在剖宫产瘢痕部位。然后，在剖宫产瘢痕部位周围注射稀释的垂体后叶素30~60 ml（1 ml垂体后叶素加100~200 ml生理盐水），以期尽量减少剥离出血。切开膀胱子宫反折和膀胱向下仔细解剖暴露异位妊娠囊。

在妊娠囊的上面以单极电凝刀切开，分离滋养层组织，邻近子宫切口切除滋养层组织以防残留。对子宫切口部位以双极电凝刀止血。切口用1-0缝线缝合修复瘢痕缺损。术后第3天检测血清HCG，然后每周检测1次，直至血清HCG水平正常（＜5 mIU/ml）。术后门诊访问子宫超声检查。

2结果

14例患者均使用腹腔镜成功切除异位妊娠囊，并成功使用腹腔镜修复瘢痕缺损。其中2例行输卵管绝育术，手术时间98 min，平均50～210 min。第1例患者，由于没有经验，手术进行了210 min。其余13例患者，手术时间50~105 min之间。术后血红蛋白下降（1.2～3.4）ｇ/ｄL，平均下降2.3ｇ/ｄL。所有患者中，剖宫产瘢痕部位缺损行间断缝合修复。术后住院时间3～7d，平均4.3d。术后第3天，血清HCG水平降低到术前的83.3%～93.4%，平均86.9%。术后未补加MTX化疗，血清HCG水平降至正常（＜5 mIU/ml）的时间为4～8周，平均6.3周。术后门诊超声随访子宫内未见妊娠囊。

3 讨论

以前剖宫产瘢痕部位妊娠是一种非常罕见的宫外孕的形式。在过去40年里，大约报道200例病例[3]，但是，随着剖宫产率的增加，剖宫产瘢痕部位妊娠的病例出现了大幅增加，据报道目前的发病率为1∶1 800~1∶2 226[4]。这种高发病率可能与目前的高剖宫产率（40%~50%）密切相关。

据推测，剖宫产瘢痕部位妊娠发生可能是因为胚泡植入到以前的瘢痕子宫切口裂开缺损的地方。界定“裂开”：经阴道超声检查在切口部位存在流体或存在任何血流灌注缺陷[5]。在多次剖宫产术后可能发生切口瘢痕部位的错误愈合。血清HCG水平也需要加以考虑以排除“自然流产”。剖宫产瘢痕部位妊娠的血清HCG水平与正常宫内妊娠基本相当。然而自然流产的血清HCG水平则更低。但是血清HCG水平应结合超声影像检查结果。患者血清HCG滴度（28 625~93 994）mIU/ml，平均51674 mIU/ml；孕周7～10周，平均7.9周。血清HCG水平与孕龄是一致的。目前对于剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗有剖腹探查术、诊刮术、MTX化疗及子宫动脉栓塞术，需要依据患者的条件和以后的生育计划进行综合考虑[6]。这些治疗方案尚不令人满意，标准的治疗方案仍然没有建立。MTX化疗有较高的治疗失败率，异位妊娠囊消失慢或出现化疗副反应[7]。在诊刮术中可能出现不能控制的大出血，甚至出现剖腹止血或子宫切除术。这些治疗方案即使成功治疗了剖宫产瘢痕部位妊娠，但是瘢痕部位仍然存在，以后还是可能再次发生剖宫产瘢痕部位妊娠。

腹腔镜在妇科领域已经使用多年，现在大多数妇科手术均可用腹腔镜进行。然而，目前报道剖宫产瘢痕部位妊娠的腹腔镜手术不多。Lee CL等[1]报道了１例腹腔镜治疗剖宫产瘢痕部位妊娠并修复切口瘢痕，但是该例患者２周前已行诊刮术，术中瘢痕部位切除的是旧的血凝块，因此腹腔镜术后，血清HCG水平较低（9.0 mIU/ml）。其他切除完整孕囊的陆续报道[2]。

然而，宫颈妊娠行腹腔镜手术可能会出现大量出血，但是剖宫产瘢痕部位妊娠的腹腔镜手术则不会出现大出血，这是因为瘢痕部位的血供明显少于完整的宫颈组织。但是笔者所在医院第1例手术中也出现了出血，使用垂体后叶素后止血效果满意，后面的8例则未出现明显出血。

在切除孕囊后以1-0肠线间断缝合修复瘢痕部位。修整的瘢痕组织边缘需要暴露到子宫肌层，这样修复要好于诊刮术或药物治疗，因为未校正的瘢痕缺陷部位在日后仍然有可能再次发生剖宫产瘢痕部位妊娠[7]。术后住院日为3~7 d，平均4.3 d，超过了一般的腹腔镜手术。这是因为医生关注可能的术后出血，因此在最初的2~3例建议患者住院观察5~7 d，此后，住院日减少到术后3~4 d。

然而，当异位的孕囊较小又膨胀不是很明显时，腹腔镜手术的定位确实不容易。这种情况膨大的膀胱可能会被误伤，需要仔细解剖。回顾性分析这些病例资料，对于孕囊小的病例如果选择腹腔镜手术，可以在密切观察下再延迟1~2周，以期允许异位孕囊生长直径＞3 cm，这样进行腹腔镜手术时方便准确定位孕囊位置。

[参考文献]

[1]Lee CL,Wang CJ,Chao A,et al.Case report:laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous caesarean section scar[J].Hum Reprod,1999,14(5):1234-1236.

[2]Seow KM,Hwang JL,Tsai YL.Ultrasound diagnosis of a pregnancy in a cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2001,18(5):547-549.

[3]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.

[4] Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

[5] Armstrong V,Hansen WF,Van Voorhis BJ,et al.Detection of cesarean scars by transvaginal ultrasound[J].Obstet Gynecol,2003,101(1):61-65.

[6]Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in caesarean section scars:the 8 year experience of one medical centre[J].Hum Reprod,2004,19(2):278-284.

[7]Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.

（收稿日期：2011-02-24）