中西医结合内外固定治疗胫腓骨远端骨折18例疗效观察

摘 要 目的：对应用组合三维多功能外固定架与腓骨内固定配合中药治疗胫腓骨中远端骨折的临床经验进行总结。方法：外踝纵切口直视下复位，应用腓骨远端解剖型钢板固定，外固定架固定胫骨远端配合中药治疗胫腓骨远端骨折18例。结果：平均随访15个月，均骨性愈合，其中1例针道感染，1例延迟愈合，2例关节功能受限，优良率94.4%。结论：应用外固定架并简单内固定配合中药治疗胫腓骨远端骨折创伤小，固定可靠，最大限度保护了骨折局部的血运，伤口感染率低，骨折愈合快，是治疗胫远端骨折的方法之一。

关键词 胫腓骨远端骨折 外固定架 中药 参苓白术散

胫腓骨远端骨折是临床常见骨折，直接或间接暴力均可以引起胫腓骨远端骨折。2005～2010年应用三维多功能外固定架与腓骨解剖内固定配合中药治疗胫腓骨远端骨折患者18例。取得较好疗效，现报告如下。

资料与方法

本组患者18例，男16例，女2例；年龄15～65岁，平均33.4岁。5例为坠落伤，11例交通事故，2例踝部扭伤。开放性损伤10例，闭合性损伤8例。均为新鲜骨折。急诊手术7例，延期手术11例。按照Rüedi和Allgower分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。

手术方法：选择硬膜外或腰麻麻醉，有开放的伤口彻底清创，常规消毒铺巾。首先复位并固定腓骨骨折，于外踝上纵行取切口，直视下牵引恢复腓骨长度，粉碎的骨折不予解剖复位，能达到恢复其长度和对位关系即可，内置外踝解剖钢板简单固定。胫骨的切口取前内侧切口，或者沿原伤口扩大，切开至关节囊，尽可能有限剥离胫骨骨膜，判断确定关节面的位置。复位骨片，再用数枚细克氏针多角度有限固定，使之成为一体。于关节面上方0.5cm平关节面水平横行穿入骨圆针1枚，于胫骨远端前方植入1根悬吊螺钉，并在胫骨中上段植入两根固定螺钉，安装组合三维多功能外固定支架固定，内外切口均放置引流片。术后3天进行床上膝、踝关节功能练习，4周后再次锁紧外固定架，扶双拐下床练习行走。

中药治疗：术后均常规给予中成药参苓白术散及院内拟方中草药：柴胡9g，当归15g，赤芍药9g，桃仁9g，红花5g，鸡血藤15g，防风9g，血竭15g，川芎9g，乳香9g，没药12g，杜仲12g，桂枝12g，木通6g，补骨脂12g。水煎服成150ml袋装剂，2次/日，1袋/次。1周1个疗程，每疗程之后停1天。每服完2个疗程拍片1次，根据骨痴形成情况决定再次服药。

结 果

18例患者均获得随访，随访时间5～18个月，常规随访时间12个月。其中1例针道感染，酌情给予对症治疗，局部用庆大霉素或酒精纱条换药后针孔感染得以控制，1例骨折延迟愈合，2例关节功能受限。4～8个月后，摄片骨折愈合后拆除外固定架，时间4.5～11个月，1年后祛除腓骨内固定。采用Johner-wruh评分标准，本组优13例，良4例，差1例，优良率94.4%。骨折全部愈合，无断针、外固定架松动发生，无筋膜间室综合征发生，肢体功能满意。

讨 论

胫骨远端大部分位于皮下，胫骨干骺端周围主要为肌腱组织和皮肤所覆盖。绝大部分滋养动脉是从胫骨上段的后方进入髓腔。在外力作用下，常常引起局部粉碎骨折、骨折端压缩和骨缺损。而在外翻暴力作用下又能引起韧带断裂，并合并腓骨的骨折［1］。当胫腓骨远端损伤严重时，骨折端的内外侧骨膜均遭到破坏，局部的的供血系统遭到破坏，使骨折远端血液供应骤减，从而易致骨折端的延迟愈合或骨不连。腓骨远端解剖复位内固定后，利用腓骨的稳定支撑，通过骨间筋膜及肌肉的牵拉作用，使胫骨骨折端自行复位，从而保证了胫骨的良好力线，达到良好的对位对线，然后再行胫骨远端外固定，这三维外固定有很多优点：首先外固定架固定具有良好的三维力学性能，在处理不稳定的骨折中优势比较明显，其次外固定架手术操作简单，对骨折断端骨膜、血运及周围组织的进一步破坏较小，术后不需进一步外固定，并可在体外调整骨折对位及骨折端压力，有利于进一步治疗护理和术后功能锻炼，减少关节僵硬、骨质疏松和肌肉萎缩的发生［2］。最后，骨折愈合后，去外固定架，固定针可以直接拧出，不用住院，痛苦小，并能减少治疗花费。外固定架固定骨折的牢固性很大程度上还取决于骨折断端间的力学稳定性，如果骨折断端间紧密接触，轴向压力97%由骨折端传递，否则轴向压力几乎全部由外固定架承担［3］。对于粉碎性骨折，应用数枚克氏针将多个骨块固定，有效支撑关节面，使松散的骨块初步形成一个整体，达到一个相对稳定的整体状态，这样当骨圆针从关节面近端穿横行过后，固定骨折远端就相对比较牢靠。也就相对减少了外固定支架的松动、断钉及骨不连的可能性。术后2～3天，患者伤口疼痛能够忍受时就开始踝关节功能锻炼。

骨折后的麻醉手术操作对人体气血的流通有很大的影响，再加上患者长时间卧床，所以骨折手术患者术后多出现脾运不畅、气滞湿阻的症状。中医辨证运用健脾化湿、补脾益气的中药，参苓白术散可起到调理脾胃、增进食欲、增强体质的作用。应用中药治疗原则为消肿止痛，活血化瘀，接骨续筋等。方中乳香、没药、红花，起到活血通络，达到通则不痛的目的。血竭、桂枝、补骨脂，这些药大多入肾经，肾主骨，能够改善微循环，促进骨细胞的再生。

参考文献

1 王宏业.踝关节骨折中的腓骨损伤［J］.中国骨伤,2001,4(14):4.

2 张杰英,黄炯锋,黎应森.Bastiani架治疗严重开放性胫腓骨骨折［J］.中华创伤骨科杂志,2003,5(1):73.

3 刘运鹏,姜俊杰,王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折至骨延迟不愈合的生物力学的研究与临床.中华骨科杂志,2007,9(10):607.