外伤性硬膜下积液的手术治疗体会

【摘要】 目的 探讨外伤性硬膜下积液的发病原因、形成机制及治疗方法。方法 本文对 31例外伤性硬膜下积液患者进行分析， 所有患者均行手术治疗。结果 21例术后随访属于治愈 /好转型 ， 达到临床痊愈。9例属于稳定 /加重型 ，其中 7例行硬膜下腔 -腹腔分流术后痊愈 ， 2例行开颅沟通外侧裂术后痊愈。1例属于演变型 ，形成慢性硬膜下血肿 ，行血肿钻孔引流术后痊愈。结论 外伤性硬膜下积液的治疗应严格把握手术适应证和禁忌证 ，并采用不同的手术方法才能达到较满意的治疗

效果。【关键词】 外伤性硬膜下积液；手术治疗

外伤性硬膜下积液在临床工作中比较常见 ， 本文总结2008年 5月至 2012年 3月外伤性硬膜下积液患者的手术治疗， 报告如下。 1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组 31例患者 ， 其中男 22例 ， 女 9例；年龄1 0月～86岁， 平均45.5岁；致伤原因：跌倒摔伤24例， 车祸伤 6例， 打击伤 1例。

1. 2 临床症状 27例头部疼痛 ， 23例伴恶心呕吐 ， 6例出现癫痫， 3例有轻偏瘫， 7例出现嗜睡， 5例有精神异常（抑郁、淡漠、欣快 ）等 ， 8例头胀头晕 ， 9例记忆力明显下降 ， 4例出现病理征阳性。

1. 3 辅助检查 31例患者均行 CT检查 ， 头颅 CT伤后第1～3天发现外伤性硬膜下积液8例， 第3～7天发现19例， 第7～14天发现 4例。单侧外伤性硬膜下积液 22例 ， 其中额部5例， 额颞部 10例， 额颞顶 5例。双侧外伤性硬膜下积液 9例。CT值 5～15 Hz， 体积最大厚度 0.8～1.5 cm， 示 8例中线移位超过 1 cm。按照估算血肿的方法计算硬膜下积液量：1/2×长径 ×层数 ×层厚。

1. 4 治疗方法 31例患者均行手术治疗。依据 CT定位行单侧或双侧钻孔引流术 ， 术中将引流管放置在积液腔内 ， 引流管大致在术后 3～7 d并复查 CT确认积液消失后才能拔出。随访 1～6个月 ， 7例患者行硬膜下腔 -腹腔分流术治疗 ， 2例患者行开颅沟通外侧裂池术治疗 ， 1例患者行血肿钻孔引流术治疗。

1. 5 疗效判断标准 参照刘玉光[1]对外伤性硬膜下积液的分型 ， 判断疗效标准：①治愈 /好转型：临床症状好转 ， CT动态显示积液消失或逐渐减少。②稳定型：临床症状无明显转变 ， 1月后 CT显示积液无增多或减少。③加重型：临床症状逐渐加重 ， 1个月后动态 CT显示积液逐渐增多。④演变型：出现慢性颅内压增高症状 ， 动态 CT观察积液演变为慢性硬膜下血肿。

2 结果

本组 31例患者 ，随访 1～6个月属于治愈 /好转型的 21例 ， 年龄平均 51.6岁 ， 性别男 ：女 =1.3：1.一侧硬膜下积液总量：术前平均值为 64.7 ml，术后平均值为 21.3 ml。9例术后随访6个月属于稳定/加重型，平均年龄65.9岁，男：女 =1.81：1， 一侧硬膜下积液总量 ， 术前平均值为 67.5 ml，术后平均值为 69.8 ml，复查 CT结果积液无明显改善 ，甚至增多。此9例患者中，行硬膜下腔-腹腔分流术7例，术后2周至3个月， 复查CT观察积液完全消失2例， 明显减少4例。另 2例行开颅沟通外侧裂池术 ， 术后随访 3个月 ， 确定积液明显减少1例， 积液完全消失1例。余1例属于演变型， 术后 1个月演变成慢性硬膜下血肿 ，经行血肿钻孔引流术后治愈。

3 讨论

外伤性硬膜下积液是因外伤导致脑组织发生移位 ， 位于前颅窝底的蛛网膜出现撕裂 ， 脑脊液从蛛网膜下腔流至硬膜下腔且出现回流障碍所至。目前外伤性硬膜下积液的治疗基本达成共识 ， 对于没有临床症状且积液量较小 ， 可以观察 ， 大多自行吸收。如有颅内压高或局灶性神经症状者原则上应手术治疗 ， 且首选治疗方法是颅骨钻孔引流被[2]。然而在临床中 ， 有的患者经钻孔引流术后效果欠佳 ， 经研究原因和机理大致如下：钻孔引流存在蛛网膜的单向活瓣作用 ， 而大部分患者为老年合并有脑萎缩 ， 或者有的患者应用脱水剂 ， 术后早期脑复张出现困难 ， 导致积液引流不彻底 ， 临床症状改善不明显甚至加重 ， 未取到理想手术效果。如果延长引流时间则可能引起颅内感染 ， 甚至会引起严重后果[3]。因此 ， 应运用不同的手术方法处理钻孔引流术效果不佳的患者。其方法为：硬膜下腔 -腹腔分流术 ， 开颅沟通外侧裂池术 ， 颞肌贴敷等。本文报道 31例患者行钻孔引流术 ， 其中 21例取得满意效果 ， 10例效果欠佳。其中积液形成慢性硬膜下血肿而经行钻孔引流术治愈 1例 ， 余 9例患者行腹腔分流术 7例 ， 行开颅沟通外侧裂池术2例， 术后2周至3个月复查CT显示硬膜下积液均明显减少或消失。作者认为 ， 如果钻孔引流失败 ， 硬膜下腔 -腹腔分流术具有术式简单易操作等优点 ， 不失为解决难治性硬摸下积液的首选方法。但术中有几点需要注意 ， 一是无菌操作一定要严格。二是适宜应用低压分流管 （非抗虹吸）。但有的患者硬膜下积液蛋白浓度高 ， 因为容易引起堵管不适宜于该术式。对于硬膜下积液蛋白浓度高的患者 ， 可行开颅手术沟通外侧裂池。复习相关文献 ， 加上作者体会 ， 在开颅沟通外侧裂池术中也应注意 ， 首先术中剥除积液中纤维蛋白形成的包膜是关键 ， 再者是要尽量开放外侧裂池 ， 最后是一定达到硬膜下腔没有出血 ， 并缝合硬膜要严密 ， 从而避免因术后血性液体的影响形成脑池再度粘连而导致手术失败。

参考文献

[1]刘玉光 ， 贾涛 ， 刘猛 ， 等 .外伤性硬膜下积液的分型与临床特点 .中华外科杂志 ， 2003，41（10）：763-765.

[2]姚瑜 ， 刘伟国 ， 等 .颅骨大骨瓣减压术后发生对侧硬膜下积液的临床分析 .中华创伤杂志 ， 2005，21（12）：714-715.

[3]陈风华， 方加胜， 等 .外伤性硬膜下积液的治疗 .医学临床研究 ， 2006，23（8）：1260-1261.