中医专家答读者问

[编者按]近期我刊读者四川省刘毅医生将其在临床中遇到的几点困惑以书信的方式寄送到了编辑部，编辑收到来信后，立即邀请了江苏省江阴市人民医院中医科薛蓓云副主任中医师对读者的问题进行解答，下面将问题与答案全部呈现如下，希望对广大读者的临床工作有所裨益。

问题1：临床工作中经常遇见症状表现为风寒感冒，如头痛、流清鼻涕、咳白色泡沫痰，但舌苔黄腻的患者。像这种寒热夹杂的患者，该如何辨证治疗？

专家解答 这种情况下需要结合患者的整体状况考虑，例如是否畏寒、汗出及发热等。其中一个重要鉴别点就是咽部体征，即咽部色泽、是否有滤泡增生、扁桃体是否肿大等。另外，大便性状、小便颜色、胃纳状况好坏也对辨证有一定意义。

如伴畏寒、发热或不发热，咽淡红、扁桃体不肿大，则辨证为风寒感冒为主。选方从时方的角度出发可选用荆防败毒散等；选方从经方的角度出发可依据体质的虚实，选用麻黄汤或桂枝汤或葛根汤等。中成药可选择正柴胡冲剂、午时茶冲剂、生姜红糖汤等。

如伴发热、汗出，体温可高可低，不畏寒，咽部明显充血、扁桃体可肿大，则辨证为风热感冒为主。选方从时方的角度出发可选用银翘散或桑菊饮为主方；从经方的角度出发可选用麻杏石甘汤、小柴胡汤加连翘桔梗等方。中成药可选择板蓝根颗粒、银黄颗粒、蓝芩口服液、双黄连口服液等。

风寒感冒但舌苔黄腻一般有2种情况：①寒束热郁，此时不可清热，外寒得散则郁热可解；②内有化热之势。总之，黄腻苔为兼症而非主症，注意四诊合参，选方用药划定主次。刘医生说的这种情况可以考虑使用葛根汤加连翘治疗，通常1-2剂药即可缓解患者症状。

问题2：临床上经常遇到患者无舌苔，舌质红，请问出现这种情况的原因是什么？应该如何辨证、治疗？

专家解答 常规的思路是辨为阴虚火旺证，但要结合该患者的体质及基础病变。

如夏天因轻度中暑后会出现此舌象，则要注意气阴两伤，选方为生脉饮、清暑益气汤，另可泡服少量西洋参；如肺炎治疗后期的患者出现此舌象，则要注意肺阴虚火旺，选方为竹叶石膏汤、麦门冬汤合甘麦玄桔汤；如肺癌或胃癌术后且经放化疗的患者出现此舌象，则要注意肺胃气阴两虚，选方为麦门冬汤或炙甘草汤；如出现在风湿免疫性疾病患者，如干燥综合征、白塞病、皮肌炎等，运用大剂量激素及免疫抑制剂后可能会出现此舌象，此时可忽略舌象，仅从疾病的角度治疗即可，依据大便性状可选用荆防柴归汤或柴苓汤治疗；如白血病或淋巴瘤患者经治后出现此舌象则要注意肺肾气阴两虚，多选用薯蓣丸或生血汤治疗；如缺铁性贫血患者出现此舌象，则要注意气血两虚，选方八珍汤或十全大补汤等治疗，患者贫血改善的同时舌质会明显改变。

问题3：患者风寒感冒、咳嗽，同时伴有高血压病、痛风、关节炎。治疗风寒感冒的药物中常有麻黄或麻黄碱、陈皮一类升压药，针对这类患者该如何选药？

专家解答 有高血压基础疾病的患者若患风寒性感冒或咳嗽，表实证者可照常选用麻黄类方药，但要注意以下两点：①中病即止，按照有是证用是方的原则，使用时间根据中医治病规律一般感冒在2～3天左右，咳嗽在1周左右；②规范使用降压药控制好血压，当然若能经常监测血压会更好。

痛风或关节炎患者（正在服用非甾体消炎药）合并风寒感冒、咳嗽时，根据“先表后里”的原则，可以停服非甾体消炎药，先治表证，有的患者在服用解表药后感冒治愈了，同时关节疼痛也可缓解。若疼痛难忍或服用止痛药时间已经很久不能停药的患者，非甾体消炎药应与中药错开服用，间隔2～4小时为宜。

问题4：小儿风热与风寒感冒咳嗽如何辨证与治疗？

专家解答 小儿感冒要根据患儿的体质偏实、偏虚而分别选用麻黄汤类方、葛根汤类方、小柴胡汤类方和桂枝汤类方。从临床上看，感冒后咳嗽要特别留意咽部的望诊。

若患儿内热较重，则进入体内的寒邪迅速转化为热邪，表现为咳嗽、咳黄脓痰，可伴发热、多汗、咽部明显充血、扁桃体红肿等等，此时可考虑选用银翘散、麻杏石甘汤、小儿除烦汤等，并嘱清淡饮食。

若患儿体质偏虚、偏寒，精神欠佳，咳嗽、咳白痰，畏寒明显，可伴发热、咽痛，但咽部充血不明显、扁桃体无红肿，此时可考虑选用桂枝加厚朴杏仁汤或小柴胡汤合半夏厚朴汤，或酌情小剂量加用制附片以扶正。此类患儿要注意勿食瓜果、海鲜、螃蟹等凉物。

若患儿平素有食积，感冒、咳嗽后有明显的消化道症状，可选用小柴胡汤合用半夏厚朴汤或合用保和丸，疗效较佳。