右美托咪定对脑幕上肿瘤手术麻醉苏醒期血流动力学影响

【摘要】 目的 评价右美托咪定对神经外科手术患者麻醉苏醒期血流动力学的影响。方法 36例择期行幕上肿瘤切除手术的患者，随机分成为实验组（D组）和安慰组（C组）。D组麻醉诱导前按1ｕg/kg/h速度输注右美托咪定15分钟，术中按0.4ｕｇ/kg/h维持至术毕前40分种停药。C组则给予相同容量的生理盐水。麻醉用七氟烷、瑞芬太尼和顺阿曲库铵维持。记录二组患者拔管前后各时间点的血流动力学变化和拔管后15min内呛咳次数。结果 C组拔管前后血压、心率变化较大，而D血压、心率变化较小。D组呛咳次数显著少于C组(ｕ＝4.000，P

【关键词】 右美托咪定；血流动力学；麻醉苏醒期

神经外科麻醉主要目标是为手术提供一个良好的手术条件，确保脑血流动力学稳定，没有突发的颅内压增高和急性脑膨胀。此外，术毕迅速地复苏有利于对神经系统直接进行评估。复苏期间，血压突然急剧增高可能有引起术后颅内血肿的风险［1］。

α2肾上腺素受体激动剂因具有中枢性抗交感作用、镇静、对血流动力学影响小等特点已经运用于临床。已经发现右美托咪定具有镇痛作用并且没有明显的呼吸抑制的副作用［2］。因此右美托咪定在围手术期能减少阿片类药物的用量同时提供一个稳定的血流动力学状态。它可能是神经外科麻醉一个非常理想的辅助药。

我们假设神经外科手术患者在围术期给予右美托咪定，在麻醉苏醒期将产生一个稳定的血流动力学变化。1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院择期行幕上肿瘤切除手术的患者36例，男17例，女19例，年龄20-65岁。AS1-3级，排除Ⅱ度及以上心动过缓、严重休克和对右美托咪定过敏的患者。随机分成实验组（D组，输注右美托咪定）和对照组（C组，输注生理盐水组），各18例。所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室前1小时，给予0.2mg/kg的安定（最大剂量不超过5mg）。入室开放静脉进行给药和输液，进行桡动脉或股动脉穿刺监测动脉压。D组患者诱导前按1ｕg/kg/h的速度给予右美托咪定，输注15分钟。C组则给予相同容量的生理盐水。

诱导时，给予3ｕg/kg的胃长宁和2ｕg/kg的芬太尼。给予芬太尼后30秒，按1mg/kg静注丙泊酚，直至眼睫毛反射消失。最后给予0.6mg/kg的罗库溴铵，经面罩给氧进行至少三分钟的人工通气。插管前的30秒，再给予20mg的丙泊酚。TOF监测提示神经肌肉阻滞完全充分时，进行气管插管。

麻醉用1%七氟烷、0.2ｕg/kg/h瑞芬太尼和2ｕg/kg/h顺阿曲溴铵维持。术中出现血压升高（收缩压＞140mmHg）、心动过速（HR＞100次/分）排除麻醉过浅因素，可给予亚宁定和艾司洛尔进行处理。如出现低血压则给予麻黄素，而心动过缓给予阿托品。

手术结束前40分钟停用右旋美托咪。缝皮开始时停七氟迷。在缝完皮肤后停用瑞芬太尼。当病人潮气量足够和能服从简单的指令时，拨除气管导管。如果存在临床指症，可给予多沙普仓和纳洛酮。

1.2.2 观察指标 记录患者的年龄、性别、体重、入室时生命体征、手术时间、麻醉时间、停药后苏醒时间及术中输液量。观察并记录所有患者T1(拔管前10min)、T2(拔管前5min)、T3(拔管前2min)、T4（拔管后2min）、T5（拔管后5min）和T6（拔管后10min）的HR、SBP、DBP、等指标。术中和术后不良事件发生次数、干预方法均要记录。

注意观察所有患者拔管后15分钟内发生呛咳的次数。运用4分表进行评估：1＝无呛咳；2＝轻度呛咳（1或2次）；3＝中度呛咳（3-4次）；4＝重度呛咳（5次或以上）。

1.3 统计分析 计量资料以均数±标准差(χ±s)表示，两组之间采用重复测量方差分析进行比较，拔管后各时间点进行比较；两组间特殊数据用Mann-Whitneyｕ检验。P

两组患者的性别、年龄、体重、术前血压、心率组间比较差异无显著意义。两组患者需要处理的不良反应组间比较差异无统计学意义。两组患者术毕拔管前后血流动力学变化：C组拔管前后SBP、DBP、HR变化较大，而D组SBP、DBP、HR波动较小。D组拔管后T4、T5和T6时段血压和心率明较T2/T3时段轻度增加，差异无统计学意义（P＞0.05）。拔管后C组T4、T5和T6时段血压和心率明显高于T3时段（P

拔管后15min内D组有８例发生呛咳，其中6例为轻度呛咳，2例为中度呛咳，无重度呛咳。C组发生呛咳15例，其中轻度呛咳9例，中度呛咳4例，重度呛咳2例。两组比较差异有显著意义(ｕ＝4.000，P

表1 两组患者麻醉苏醒期前后血流动力学变化

参数 拔管前 拔管后

T1 T2 T3 T4 T5 T6

HR D 71.2±11.5 73.8±10.6 74.1±10.0 78.0±10.5 76.8±9.8 76.2±8.8

C 69.8±15.2 73.0±13.4 75.8±15.3 75.6±14.8*#Δ 82.5±13.4*#Δ 80.1±13.2*#Δ

SBP D 120.4±18.1 126.4±20.3 129.5±17.2 129.4±17.2 130.4±18.8 131.3±13.5

C 114.6±14.1 124.5±24.6 131.5±27.1 131.6±26.7*#Δ 139.6±22.7*#Δ 136.7±22.1*Δ

DBP D 70.1±14.8 76.3±17.2 77.1±12.3 77.1±12.3 78.1±11.3 77.1±10.8

C 65.4±10.7 73.1±15.3 76.0±14.7 76.0±14.5*#Δ 78.4±12.7* 77.4±12.5

注：*与拔管前2分钟比较P

我们通过研究右美托咪定对神经外科手术患者麻醉苏醒期血流动力学的影响，以期在临床上发现一个更加合理的麻醉方法。这个麻醉方法的目标是确保术间血流动力学稳定和术毕没有呼吸抑制并快速恢复，并减少吸入的用量和减少脑自身调节引起的风险。在本研究中，我们假设右美托咪定可减少麻醉苏醒期各种有害刺激引起的血流动力学变化，并缩短拔管时间。

右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂。已发现其具有镇静、镇痛和麻醉辅助等作用。伴随着血浆去甲肾上腺素浓度的减少，动脉血压和心率也呈剂量依赖性的减少［3］。α2受体激动剂对血流动力学的影响呈二相性：通过激活外周α2受体导致全身血压即刻升高，随后通过激活中枢神经系统α2受体引起血压长期持续性的降低［4］。

神经外科手术麻醉围术期血流动力学的稳定至关重要。手术期间，血压突然急剧升高可能引起术野出血或脑组织水肿。而过低的血压更易使患者脑缺血，因为肿瘤和创伤区域脑血管自身调节功能往往受损［5］。早期研究报道行幕上肿瘤切除手术的患者术前口服可乐定，喉镜暴露、插管和上头架时的血压升高反应明显减弱［6］。在普外科和妇科手术中，大量研究报道右美托咪定可减弱气管插管的心血管反应［7，8］。本研究观察到的结果和这些报道一致。除了对α2受体激动剂作用正面的报道外，其导致血压降低和减慢心率风险的副作用也有报道。这些副作用常常发生在年轻的志愿者和大剂量给药的患者身上［7］。本研究中，各组间的心率过缓和血压降低没有差异。

神经外科手术血流动力学变化常常在手术开始和结束时出现。手术期间，在颅内某个区域的操作可能导致心血管剧烈地反应。但在幕上肿瘤进行操作很少引起这种变化。本研究中，各组间术间需要处理的心动过速和高血压无差异。神经外科手术术后血压突然急剧升高更易引起术后颅内血肿，麻醉开始到拔除气管导管出现的心血管反应在D组中得到有效地缓解并一直持续到术后。

高浓度的吸入可减弱CO2反应并使脑血管自身调节迟钝［9］。即使低浓度的吸入，也需要过度通气来减弱吸入麻药引起的血管舒张，达到降低大的占位性病变引起的颅内压增加。有研究发现右美托咪定可有效减弱七氟烷引起的狗颅内动脉的舒张［9］。本研究中我们给予的七氟烷浓度为1MAC，并运用适度的过度通气。因此右美托咪定不会加剧巨大颅内肿瘤伴通气不足患者颅内压增加的风险。此外，右美托咪定通过对高碳酸引起的颅内血管舒张产生抑制，从而对神经外科患者产生有益的影响。

总之，右美托咪定可显著地减少麻醉苏醒期各种有害刺激引起的心血管应激反应，产生一个稳定的血流动力学变化，是一种理想的神经外科麻醉辅助药物。

参考文献

［1］ Basali A，Mascha EJ，Kalfas I，Schubert A.Relation between perioperative hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomy［J］.Anesthesiology ，2000，93：48–54.

［2］ Maze M，Tranquilli W.Alpha-2 adrenergic agonists：de?ning the role in clinical anesthesia［J］.Anesthesiology，1991，74：581–605.

［3］ Talke PO，Lobo E，Brown R.Systemically administered alpha2-agonist-induced peripheral vasoconstriction in humans［J］.Anesthesiology ，2003，99：65–70.

［4］ Gerlach AT，Dasta JF.Dexmedetomidine：an updated review［J］.Ann Pharmacother ，2007，41：245–52.

［5］ Fieschi C，Agnoli A，Battistini N，Bozzao L，Prencipe M.Derangement of regional cerebral blood ?ow and of its regulatory mechanisms in acute cerebrovascular lesions［J］.Neurology，1968，18：1166–79

［6］ Costello TG，Cormack JR.Clonidine premedication decreases hemodynamic responses to pin head-holder application during craniotomy［J］.Anesth Analg，1998，86：1001–4.

［7］ Lawrence CJ，De Lange S.Effects of a single pre-operative dexmedetomidine dose on iso?urane requirements and peri-operative haemodynamic stability［J］.Anaesthesia，1997，52：736–44.

［8］ Aho M，Erkola O，Kallio A，Scheinin H，Korttila K.Dexmedetomidine infusion for maintenance of anesthesia in patients undergoing abdominal hysterectomy［J］.Anesth Analg，1992，75：940–6.

［9］ Ohata H，Iida H，Dohi S，Watanabe Y.Intravenous dexmedetomidine inhibits cerebrovascular dilation induced by iso?urane and sevo?urane in dogs［J］.Anesth Analg，1999，89：370–7.