下胸段损伤37例诊治分析

[关键词] 下胸段损伤；创伤外科

[中图分类号]R64 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（a）-191-01

下胸段损伤是指下胸部与上腹部的联合伤，必须采用胸腹部联合切口，一次方便的处理腹腔实质脏器，尤其是针对损伤几率最高、出血最凶猛的脏器，在剖胸处理胸腔器官损伤的同时扩大膈肌裂口、处理肝脏损伤，以达到及时控制出血、纠正休克的目的。经胸腔处理肝脏损伤是救治胸腹贯通伤及肝脏贯通伤的最佳途径。

我院1993~2007年收治了37例胸腹贯通伤伴肝脏、脾脏等脏器损伤，患者取得较好的效果，现总结报道如下：

1临床资料

本组37例均为男性，年龄18~51岁，平均21岁。31例均系刀刺伤，其中，左肝裂伤3例，右肝裂伤28例；另6例为胸背部挤压伤。8例伴肺裂伤，3例伴胃体前壁浆肌层裂伤。脾损伤2例伴结肠损伤1例，心包损伤1例伴肾挫伤1例。均有胸痛、胸闷、气急、呼吸困难，伤侧呼吸音低或消失，心率快、血压下降等休克表现。胸部X线片及CT检查均示血气胸，早期多数腹部体征较轻，胸部症状重。

2治疗与结果

均经积极补液、输血扩充血容量等抗休克治疗及术前准备，选用胸腹联合切口为主，剖胸剖腹探查、胸腔止血、处理肺损伤。根据伤道路径考虑有脏器损伤可能或经膈肌创口发现肝脏、脾脏裂伤时，即扩大膈肌裂口探查肝脏、脾脏等腹腔脏器损伤情况，发现肝脏损伤则应根据损伤程度及时进行止血、修补。

37例均有膈肌裂伤、血气胸、出血量1 500~3 500 ml，伴失血性休克。本组3例大量活动性出血为肋间动脉破裂予以缝扎止血、输血扩充血容量等措施，休克很快得到纠正。本组中28例伴肺下叶裂伤，肝右叶划痕7例，心包损伤1例，予以心包切开探查敞开引流；脾破裂2例均实施脾切除术；右肾损伤为挤压伤予以保守治疗；肝右叶膈肌部裂伤35例，裂口1.0~3.5 cm。右肝叶贯通伤1例术中缝合后及纱布填塞11 d取纱布后再次出血，无法止血，再次填塞，终于术后30 d因肝叶段坏死而死亡。肝左叶损伤3例，探查时用肝圆韧带覆盖缝合修补，另1例右肝叶裂伤至胆囊床予以胆囊修补并行胆囊造瘘术，有1例挤压伤，肝右叶重度损伤（难以缝合）用网膜填塞，止血纱布填塞，再用15块纱布折叠填塞，术后8 d并胆瘘及胆汁样渗液2 000 ml后实施腹腔引流，患者转愈。胃损伤1例予以修补，腹腔冲洗引流后术后合并胸腔感染，一般先探查胸腔后将肝脏裂伤处理后，再缝合修补膈肌裂口，置胸腔闭式引流管后关闭胸腔。根据伤道径路及经胸腔对腹腔探查所见，考虑是否同时有其他腹腔脏器损伤，再决定是否延长切口剖腹探查。探查腹腔之前应该先将胸腔关闭，3例在胸腔关闭后再行剖腹探查，其中1例胃前壁浆肌层裂伤予以修补，其余2例未发现其他脏器损伤。全组病例术后经补充血容量、纠正水电解质平衡、继续抗休克等治疗均顺利恢复，无死亡病例，亦未发生并发症。经8 个月~14年随访，均恢复了正常生活和工作。

3讨论

下胸段损伤发病率逐年增高，胸腹贯通伤无论在平时还是战时均可发生，多由锐器所致，常发生胸腔脏器如心、肺、大血管等损伤，血气胸、膈肌裂伤，及腹腔脏器如肝、脾、胃、肠等同时损伤，出血量大，常呈失血性休克、心肺功能不全，病情危重，如救治不及时常危及生命。以刀刺伤类型、病情以出血为主的胸腔联合伤，选择术式以胸腹联合切口已成为共识，最大的疑议在于胸腹联合伤时，一旦腹腔空腔脏器有损伤，术中污染胸腔将导致术后胸腔感染，因此在以先止血救命为主导的原则下仍首选胸腹联合切口，损伤绝大多数伤及腹腔实质脏器损伤而空腔脏器几率很小。

传统的处理胸腹贯通伤的方法是先开胸探查，处理胸腔脏器损伤、止血、修补膈肌裂口，放置胸腔闭式引流管、关闭胸腔，再由侧卧位改为平卧位，消毒腹部铺巾单，逐层切开腹壁进入腹腔，探查腹腔脏器后再处理损伤的脏器控制出血。而从缝合修补膈肌到开腹进入腹腔探查的过程约需40 min。肝脏或脾脏损伤继续出血，增加了失血量，加重了失血性休克，心、脑、肾等重要脏器因缺血时间过长而导致功能不全等严重并发症，常致抢救失败。如果在处理胸腔脏器损伤后，立即经胸腔扩大膈肌裂口，及时控制肝脾损伤大出血，在处理肝脾损伤后再缝合修补膈肌，放置胸腔闭式引流管，关闭胸腔后再根据情况决定其失血量及输血量，使失血性休克得到及时纠正，减轻了心、脑、肾等重要器官的缺血时间和缺血程度，降低了术后重要脏器并发症的发生率和死亡率，显著提高了救治成功率。因此，胸腹联合切口治疗下胸段损伤能在最短的时间内将胸腔腹腔内损伤的脏器给予处理，具有入路快、术野清、操作方便的特点。

[参考文献]

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[3]许志虎. 严重胸腹部创伤96例回顾性分析[J].创伤外科杂志, 2006, 8(6):457.

（收稿日期：2008-03-12）