B超引导经皮肾镜气压弹道超声联合碎石治疗肾结石的临床研究

【摘要】 目的 探讨B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾结石的安全性和临床疗效。方法 回顾性分析本院124例肾结石患者，经B超引导下穿刺目标肾盏，建立皮肤肾脏通道，肾镜下采用气压弹道联合超声碎石术的临床资料。结果 124例患者均一期成功建立皮肤肾脏通路，120例行一期碎石术，4例行二期碎石术。手术时间65～129 min，平均(81±12) min，出血11~168 ml，平均75 ml，术中无输血。未出现大出血、严重感染、尿瘘、腹腔脏器损伤等严重并发症。术后1周后复查，结石清除率86.3%(107/124)。结论 在B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石手术成功率高，残石者较低，且安全、创伤小，具有临床应用推广价值。

【关键词】 肾结石； 内窥镜检查； 碎石术； 超声

随着腔内泌尿外科的发展，特别是输尿管镜、肾镜、气压弹道碎石、钬激光碎石及体外震波碎石技术(ESWL)的发展，越来越多结石患者避免了开刀手术。近年报告，开放手术已显著下降［1］。2009年2月～2011年6月笔者采用B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术(PCNL)治疗肾结石患者124例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组124例患者中，男79例,女45例，年龄22～73岁，平均48.1岁。右肾结石61例，左肾结石63例，其中部分鹿角型结石及肾多发结石94例，单纯肾盂结石30例。主要结石的长径均>2 cm，合并不同程度肾积水。所有患者行B超及静脉肾盂造影检查。根据腹部X线平片(KUB)测量结石大小，纵径2.0～7.4 cm，横径1.3～5.7 cm。16例患者曾接受ESWL治疗，效果欠佳。合并症：泌尿系感染者37例，高血压者14例，冠心病者9例，糖尿病者3例，肾功能不全者2例。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉，截石位，经尿道逆行插入F5输尿管导管。改俯卧位，患侧抬高约20°～30°，B超定位，选择穿刺目标肾盏，选腋后线十二肋下缘或十一肋间为穿刺点，用18号肾穿刺针向结石穿刺，触及结石或进入集合系统后，拔出针芯，积液流出，在导丝引导下用筋膜扩张器行皮肾通道扩张［2］。扩张到F16~18后，输尿管镜在灌注泵灌注下，经工作鞘到达肾内，找到结石后，启动气压弹道碎石机碎石，对于硬度较高的结石，可以首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大块碎石，再联合使用弹道与超声两个系统，进一步将结石粉碎并清除。而对于硬度较低的结石可直接使用超声碎石或弹道联合超声碎石系统将结石粉碎并清除，再利用取石钳及冲洗液的压力将结石取出。最后依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部是否有残留结石并予清除，取石后，先拔出逆行插入的输尿管导管，顺行插入双J管作内引流，留置肾造瘘管。术后4～5 d常规复查B超或KUB，了解碎石情况。无残留结石后第2天拔造瘘管，双J管一般于4周后拔除。

2 结果

本组124例患者超声引导定位均获得成功，穿刺成功率100%。124例患者均一期成功建立皮肤肾脏通路，120例行一期碎石术，4例行二期碎石术。手术时间65～129 min，平均(81±12) min，出血11~168 ml，平均75 ml，术中无输血。未出现大出血、严重感染、尿瘘、腹腔脏器损伤等严重并发症。术后1周后复查，结石清除率86.3%(107/124)。17例有结石残留，行体外冲击波碎石治疗(2 cm或结石位于下盏估计排石困难者)，结果全部治愈。

3 讨论

B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分。在治疗肾结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主要的现代肾结石治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式［3］。本研究应用B超引导建立皮肤肾脏通道，首先在患侧输尿管置管滴注生理盐水使肾盂肾盏充盈，B超探头在第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间区域扫描，通过调节入射角度，可以清晰地观察到结石以及结石所在的肾盏，测量皮质厚度，在不影响碎石效果的前提下选取较薄皮质肾盏穿刺，当有尿液或滴注的盐水经穿刺针溢出提示穿刺成功。穿刺成功后置入穿刺专用导丝引导扩张器进行通道扩张。

穿刺及建立造瘘通道是PCNL成功的前提和关键。选择穿刺通道的原则是有利于最大限度地取出结石，解除肾盂出口和输尿管梗阻［4］。一般首选下后肾盏进行穿刺，它对下盏结石、肾盂结石及上盏结石处理较理想。根据结石位置、大小及流出道有无梗阻来选择适当的穿刺通道。本研究将微造瘘技术与传统肾镜技术结合起来，先用筋膜扩张器扩张至16F，用输尿管镜检查通道建立无误后再用套叠式扩张器逐号扩张至18～21F，推入20.8～24F镜鞘，置入新式肾镜进行操作。在处理复杂肾结石时，一般行一期穿刺造瘘，处理穿刺通道所能解决的结石，留置肾造瘘管，1周后再选通道行二期PCNL。经皮肾穿刺建立通道时，B超定位比X线定位更方便，操作简单，尤其适合肾积水较明显的病例。本研究应用的气压弹道联合超声碎石清石系统将气压弹道碎石与高效能超声碎石结合在一起，明显提高了碎石清石效率。笔者体会，对于硬度较高的结石，可以首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大的碎块，再联合使用弹道与超声两个系统，将结石粉碎清除。而对于硬度较低的结石，可直接使用超声碎石或弹道、超声联合碎石系统将结石粉碎并清除。

PCNL最主要的并发症是术中和术后大出血，出血原因在于肾段或叶间动脉的损伤［5］。盲目多针穿刺，扩张管进肾过度，扩张通道过大导致肾裂伤，是大出血的主要原因。本组由于采用微造瘘技术，操作过程在电视监视下进行，术中及术后无大出血发生。绝大部分术中出血采用沿导丝向肾通道插入一个较大的筋膜扩张器填塞压迫止血，一般20 min后出血停止，夹除血块后可继续操作。若再出血，应停止操作，插入相应口径的肾造瘘管，夹闭肾造瘘管产生压迫止血。术后给予补液、止血药物，必要时输血等处理。

参 考 文 献

［1］ Pietrow PK,Auge BK, Zhong P, et al. Clinical efficacy of a comb ination pneumatic and ultrasonic lithotrite［J］.J Urol,2003,169(7):1247-1249.

［2］ 王纪三,高海兴,徐延峰,等.彩超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾结石［J］.山东医药,2007,47(30):95.

［3］ 李建兴,田溪泉,牛亦农,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石［J］.中华外科杂志,2006,44(6):386-389.

［4］ 辛军,于立新,辛明华,等.微创经皮肾输尿管镜碎石术治疗上尿路结石［J］.军医进修学院学报，2004,25(6):446-447.

［5］ 宋飞,曹栋成,赵谦,等.B超引导下经皮肾镜联合碎石、清石系统治疗复杂性肾结石［J］.现代泌尿外科杂志,2006,11(6):341-343.

（收稿日期：2011-08-30）