肌钙蛋白cTnT进行性升高——误诊心肌淀粉样变一例

1 病历介绍患者，男，54岁，因“鼻衄、关节痛半月余，咳嗽气促10余天”于2011-05-27就诊于中山大学附属第一医院急诊科。患者于半个多月前无明显诱因出现鼻衄、四肢关节痛，于当地医院就诊，检测血肌酐 783 μmol/L、BUN 47.4 mmoL/L，在当地行多次血液透析治疗。10余天前无明显诱因出现咳嗽，伴气喘，当地医院行胸部CT提示：双肺散在片状影，考虑肺水肿或炎症；右肺下叶散在大小不一病灶，考虑肺结核可能性大，不能排除癌变，建议活检；气管右前方淋巴结肿大。因当地医院无法行肺活检，遂转到中山大学附属第一医院急诊，就诊过程中反复出现呼吸困难加重、端坐呼吸，且心梗组合检查提示肌钙蛋白呈持续升高趋势，不排除急性非ST段抬高型心肌梗死，并有急性左心衰，予抗心衰等对症处理后症状有所缓解，拟诊“气促查因”收入院作进一步诊治。既往患有“高血压病”2年，未系统监测血压及规则服用药物治疗，否认糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史。否认家族遗传病史。

入院查体

T：36.5 ℃，P：129 次/min，R：24 次/min，BP：125/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，端坐呼吸，精神焦虑，查体合作。全身皮肤及黏膜无发绀、黄染，轻度苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，睑结膜未见异常，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射及调节反射均存在。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，左右对称，双侧呼吸动度一致，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，可闻及大量干啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外3 cm，无抬举性心尖搏动及心包摩擦感，叩诊心界向左下扩大。听诊心率：129 次/min，律齐，各心脏听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块。肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间。肝区及双肾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/min，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。

辅助检查

当地医院（2011-05-21）胸部CT：双肺散在片状影，考虑肺水肿或炎症，建议治疗后复查；右肺下叶散在大小不一病灶考虑肺结核可能性大，不能排除癌变，建议活检；气管右前方淋巴结肿大。2011年5月27日在本院行床边超声心动图：考虑冠心病合并高血压性心脏病，左右房及左室增大，二三尖瓣关闭不全（轻度）左室收缩功能减低。床边腹部B超：双肾大小正常，实质回声增高，双侧胸腔积液。心梗组合：CK-MB及ctnt进行性升高。

入院诊断：

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非ST段抬高型心肌梗死；二尖瓣+三尖瓣关闭不全；心脏增大；心功能Ⅱ级。（2）肺部感染。（3）肾功能衰竭。（4）肺结核待排除。（5）肺癌待排除。（6）高血压病 2级，极高危组。

2 诊治经过

患者为54岁中老年男性，既往患有高血压，此次因“鼻衄、关节痛半月余，咳嗽气促10余天”入本院急诊科，体格检查发现双肺呼吸音粗，可闻及大量干啰音，心界向左下扩大；外院影像学检查提示双肺散在片状影，考虑肺水肿或炎症相鉴别，且右肺下叶散在大小不一病灶考虑肺结核可能性大，不能排除癌变；实验室检查心梗组合cTnT呈现进行性升高趋势；心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5和V6导联ST段下斜型压低0.05～0.1 mV；床边超声心动图：考虑冠心病合并高血压性心脏病，左右房及左室增大。主治医生查房后认为：患者为中老年男性，急性发病，就诊过程中发现血清肌酐明显增高，出现肾功能不全，心梗检查显示cTnT及CK-MB明显增高，并有进行性增高趋势，胸片检查显示肺部感染，以右下肺明显，不排除肺结核可能，主要的诊断考虑：（1）急性非ST段抬高型心肌梗死 泵功能Ⅱ级；（2）肺部感染；（3）肾功能衰竭：急性与慢加急相鉴别；（4）肺结核待排除；（5）肺癌待排除。治疗上主要针对急性非ST段抬高型心肌梗死，考虑抗凝、抗血小板和调脂稳定斑块治疗，并同时予以加强抗感染、化痰、营养心肌支持治疗，联系肾科行床边CRRT治疗，并请心内科行急会诊，注意患者电解质平衡及血气分析结果，必要时予以气管插管、呼吸机辅助通气治疗，向患者家属讲明现病情极其危重，告知预后不良，密切观察病情变化。

入院后予以对症支持治疗，吸氧、抗凝、抗血小板聚集、降脂、改善冠脉循环、营养心肌、护肾、维持水电解质及酸碱平衡等治疗，根据病情行床边CRRT。完善相关检查，血常规：WBC 12.05×109L-1，NEUT 0.779， RBC 2.79×1012L-1， Hb 79 g/L，PLT 207×109L-1； 肌酐激酶-MB（CK-MB）32.87 ng/ml，肌红蛋白 420.60 ng/ml，肌钙蛋白T（cTnT） 7.630 ng/ml，K+ 5.33 mmol/L，Na+ 145 mmol/L，Cl- 104 mmol/L，CO2 27 mmol/L，BUN 29.1 mmol/L，CREA 591 μmol/L，BUN/Cr 0.049，Glu 6.2 mmo/L，Ca2+ 2.22 mmo/L，BNP 141 664 pg/ml；出凝血常规示：APTT 26.8 s，PT 18.6 s，Fbg 4.79 g/L，INR 1.59；渗透压 325.7 Osm，阴离子间隙 19.53 mmol/L；尿红细胞位相示尿蛋白++，pH 5.5，正形红细胞55 000/ml，畸形红细胞80 000/ml；行胸片示，双肺透亮度降低，两侧中下肺中内带见片状模糊影，以下肺明显，双肺门增大，边界模糊不清，纹理增多紊乱。双肺渗出性病变，右下肺肺炎（图1）；超声心动图示，考虑冠心病合并高血压性心脏病，左右房及左室增大，二三尖瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能减低。进一步行胸部CT示，（1）右肺下叶肿块影，内见多发钙化灶，性质待定，建议增强扫描；（2）双下肺炎症；（3）双侧少量胸腔积液，双下肺局部压迫性肺不张，未见结核及肿瘤相关表现。于此同时，CK-MB、cTnT仍呈现进行性升高（图2）。

为进一步明确冠脉情况，待患者一般情况稳定后行择期冠状动脉造影手术（PCI），术中见，冠脉系统呈右侧优势型，双侧冠脉大致正常，未见严重狭窄。鉴于患者肌钙蛋白T、心肌酶持续增高，但心电图未见明显心肌缺血动态改变，且冠状动脉造影未见冠脉狭窄征象，因此考虑患者所存在的心肌损伤为非缺血性心肌损伤，不排除结缔组织病或淀粉样变致全身病变，以心肌病变为全身病变的局部表现可能。遂行骨髓穿刺+活检及相关风湿免疫检查，骨穿结果回报示浆细胞比例增高，且有形态异常；活检回报示镜下见送检骨髓组织，增生基本正常，可见三系造血细胞，偏成熟阶段为主，未见肿瘤；体液免疫7项示：IgA 0.79 g/L，IgM 0.28 g/L，IgG 22.0 g/L，λ链 21.89 g/L，κ链 2.50 g/L，ANCA组合、SLE五项、风湿组合及抗GBM抗体均未见异常；血清免疫固定电泳结果回报见单克隆免疫球蛋白IgG-κ型。血液科会诊考虑骨髓瘤诊断条件尚不充分（浆细胞比例14%），建议行骨骼肌活检。肌肉活检结果提示刚果红染色为阳性，明确淀粉样变诊断（图3）。

治疗期间，曾行胸部CT提示双下肺炎症，咽拭子培养示溶血葡萄球菌MRSCON，滑念珠菌+++，加用舒普深及抗真菌药物抗感染治疗。并且，在治疗过程后期，患者时有发作抽搐，神经科会诊考虑颅内感染机会和单纯代谢性脑病可能性不大，且头颅MRI亦未见明显异常，尚不能排除抽搐症状与原发病存在相关可能性；明确诊断后，考虑发作抽搐为病变累及脑实质所导致。诊断明确后进一步向家属说明病情及预后，家属要求返当地医院进一步治疗，遂出院。

出院诊断：

（1）原发性淀粉样变，多器官功能损害（心脏、肾脏、神经、骨骼肌）；（2）院内获得性溶血葡萄球菌、滑念珠菌感染性肺炎；（3）高血压病 2级，极高危组 。

3 讨论

李慧住院医师 本例患者主因“鼻衄、关节痛半月余，咳嗽气促10余天”，入院时患者存在肾功能不全，出现气喘、咳嗽症状，查体可闻及双肺大量干性啰音，检查发现cTnT进行性升高，胸片提示双肺散在片状影，且患者既往未控制高血压病史数年，结合患者年龄，考虑存在急性心功能不全，导致心功能下降的原因为非ST段抬高型心肌梗死可能性大。该患者的病史、临床症状和实验室检查强烈提示应首先排除急性冠脉综合征，因此，诊疗策略集中于对急性冠脉综合征的诊断和鉴别，直至行冠状动脉造影检查未发现冠脉狭窄，才发现cTnT的升高仅仅是心肌损害的标志，而非冠脉狭窄的特异性指标，进而结合肾功能异常及出血倾向，怀疑心肌损害为全身多脏器损害的表现之一，最终确诊为淀粉样变。

徐嘉主治医师 淀粉样变性是不可溶性淀粉样蛋白异常沉积引起的疾病，可累及一个或多个器官。虽然淀粉样蛋白的生化成分和来源不尽相同，但具有很多共同的特性，包括在HE染色时为粉染均质物，而在刚果红染色的偏光显微镜下显示苹果绿的双折射，电镜下淀粉样纤维则呈不分支状，直径7.5～10 nm，排列紊乱、无规则。如这类物质沉积于心脏即可出现心肌淀粉样变性。其发病机制主要是由于免疫球蛋白轻链沉淀于心脏造成心脏结构、功能的改变，表现为浸润型心肌病样改变，导致细胞代谢，钙离子转运，受体调节的改变和细胞水肿。心脏淀粉样变患者的临床表现多变，主要取决于淀粉样蛋白浸润的部位和范围，病程早期为舒张功能障碍，以后发展为限制性心肌病，发展为难治性充血性心力衰竭。如果影响到心脏传导系统可导致多种难治性心律失常，最常见的是传导阻滞和心房纤颤［1-2］。由于该病比较少见，并且疾病早期往往缺乏特异性表现，常常误诊为其他疾病，本例患者则以cTnT增高、急性心功能不全为主要表现。既往研究发现，心脏淀粉样变患者常有心电图异常，主要表现为肢体导联的低电压，下壁、胸前导联的异常Q波，这种改变与淀粉样物质沉积于心肌、取代正常的组织以及晚期出现心包的积液有关；有些则由于心肌肥厚心电图呈现胸前导联高电压及ST段压低和T波深倒置，往往容易误诊为冠心病，行冠脉造影可明确诊断。如患者具备以下特征应该高度怀疑心脏淀粉样变：（1）心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭；（2）左心室肥厚伴心电图低电压；（3）既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心肌梗死图形；（4）左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低；（5）舌体宽大肥厚。明确诊断可通过直接心内膜下心肌取材，或结合超声心动图示增厚的室间隔内散在的颗粒状增强回声这一特征，通过心外组织如舌、直肠黏膜、齿龈等取材，经组织化学染色阳性来确诊［3］。

魏红艳主治医师 肾淀粉样变性是指淀粉样物质在肾脏沉积而引起的肾脏病理改变，主要表现为蛋白尿或肾病综合征，疾病晚期可导致肾功能衰竭，病因尚不清楚，而肾脏是淀粉样变最易受累的器官之一。临床表现以蛋白尿较为常见，约占初诊患者的80%，但蛋白尿的严重程度不一定与肾小球内淀粉样蛋白的沉积范围呈比例，多为非选择性蛋白尿。当表现为难治性肾病综合征时，可并发肾静脉血栓，少数病例为急性起病，有腹痛、蛋白尿增多及肾功能急骤恶化，影像学检查可见肾脏增大。一旦出现肾病综合征，病情进展迅速，预后差。病变继续发展最终将导致肾功能衰竭。肾功能衰竭期，往往由于合并心脏及自主神经受累，高血压的发生率明显低于其他原因所致的肾功能不全，甚至出现低血压［2，4］。组织活检及特异性组织染色是淀粉样变病诊断的必要条件。确诊后需进一步明确分型，指导治疗。原发型淀粉样变的治疗，最重要是应用马法兰，而继发型则以治疗原发病为主。

熊艳副教授 淀粉样变性为系统性疾病，可累及多个脏器，临床表现复杂多样，易误诊为结缔组织病、结核和肿瘤，病程可呈良性或恶性经过，目前病因尚不明确。全身性淀粉样变性患者常见非特异性症状为疲乏软弱、体质量减轻、浮肿、消化不良。（1）肾脏表现为不同程度的蛋白尿、血尿，直至尿毒症；（2）肝脏受累十分常见，表现为肝脏肿大，肝功能异常，胆汁淤积少见；（3）心脏表现为限制性心肌病、充血性心力衰竭和心律失常；（4）胃肠道表现为功能障碍、溃疡、出血、腹泻或梗阻，巨舌有特征性但少见；（5）神经系统以外周神经与植物神经功能障碍为主要表现；（6）皮肤黏膜轻度高出皮面的腊样丘疹或斑块较具特征性；（7）呼吸系统临床常无症状，少数可表现为上呼吸道梗阻性病变及肺间质改变。淀粉样变患者的预后差，患者中位生存期1～2年；如果出现充血性心力衰竭后则预后极差，平均生存期4个月。该病治疗以联合化疗为主，治疗策略主要为减少淀粉样变前体蛋白的补充、抑制淀粉样蛋白生成或加速原纤维裂解。治疗的目标是减低/清除新形成轻链的补充，后者为寡聚体和原纤维的形成加料，以获得淀粉样变相关器官功能异常的持久改善和生存期的延长。常规化疗如MP方案、VBMCP（长春新碱+卡莫司汀+美法仑+环磷酰胺+泼尼松）方案可使30%的患者临床症状得以改善。国外文献报道，VAD（长春新碱+多柔比星+地塞米松）方案或RD（雷利度胺+地塞米松）可使45%～50%的患者获得血液学缓解或受累器官功能改善，生存期有所延长。目前认为最有效的方法是自体造血干细胞移植［5-6］。

荆小莉教授 原发性淀粉样变是临床罕见病，针对原发性淀粉样变患者，目前采用烃化剂和抗肿瘤抗生素抑制过度免疫，减少淀粉样蛋白的生成；对于继发性患者，主要针对原发病进行治疗，往往能获得较好结果。对于限制性心肌病右心衰竭者可小心应用ACEI、长效硝酸盐、其他血管扩张剂和利尿剂。由于洋地黄类药物能够通过淀粉样纤维与细胞外膜结合，从而增加药物的敏感性和毒性，即使小剂量应用，也可能引起严重心律失常，故不宜采用。负性肌力作用药物，尤其是钙拮抗药，因其可使心功能进一步恶化，亦应避免使用。因此，对于良性心律失常，则需尽量避免应用抗心律失常药，因该类药物的负性肌力作用，可能加重心功能不全。对于可能发生恶性的心律失常者，则以选择负性肌力作用较轻的抗心律失常药为宜。本病预后取决于淀粉样变的类型和心脏受累的程度。局限性患者预后最好；继发性患者若原发病被治愈，则预后亦好；老年性者一般优于原发性者；血透相关性者改变血透方法可能获得较好结果；原发性、骨髓瘤相关性和遗传性者，预后均极其不良，死亡原因主要为充血性心力衰竭，其次为心脏性猝死［7］。

詹红教授 同意以上医生观点。该例患者系中老年男性，心电图具有ST段压低改变及心肌标志物进行性升高，且出现气促症状，首诊倾向于诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死并作出了相应的临床处理，切实抓住常见病的危重症处置，“先救命，后治病”，符合常规的急诊医师诊治思维。但结合本例患者病史及心电图、心脏超声等常规检查，仍有多项特征难以用冠心病解释：（1）无明确的心肌梗死发作史，病史中未见持续性胸闷发作的临床表现及相应检查证据；（2）心电图未见明显动态变化；（3）心脏超声未见相应部位的运动异常；（4）对症治疗效果欠佳，气促反复发作。因此，强调在稳定生命体征的保障下，动态观察临床病情的变化，善于从细节上寻找蛛丝马迹，不断调整诊治思路，尤其是注意思维上的开阔性。针对该例患者出现误诊的原因进行分析：（1）该患者为中老年男性，既往有高血压病史，未进行控制，属冠心病发病高危人群，且患者以气促来诊，首先考虑急性冠脉综合征可能；（2）患者来诊时，胸片及胸部CT提示肺感染可能，疑诊肺结核、肺癌，可能干扰了临床医师的思维；（3）临床医师思维不够开阔，对本病的特异性的心肌损害、肾功能异常及出血等表现认识不足。

4 小结

急性冠脉综合征是急诊科常见疾病，多以胸闷、胸痛为突出临床表现，可伴有相应的心电图改变。急性心肌梗死除典型症状外，心电图的动态演变和心肌损伤标志物升高是其突出特征。心肌损伤标志物尤其是cTnT和cTnI以其出色的敏感性和特异性，近年来在临床诊断急性心肌梗死上得到了广泛的认可和重视，但从根本上讲cTnT和cTnI仅仅是心肌细胞损伤而释放的物质，故不应单纯根据心肌标志物升高轻易诊断心肌梗死；与心电图类似，其动态的改变才是可靠诊断心肌梗死的指标，否则其持续的升高可能更应考虑是全身性疾患的心脏受累表现。现阶段诊断心肌梗死的金标准仍为冠脉造影术。临床医师尤其是急诊医师应对此有充分的认识。应更注重强化急诊医师“先救命，后治病”的临床思维，不断积累临床经验以拓展思维的深度和广度。

参考文献

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［2］ 王荷花，陈文芳，童秀珍，等. 肾脏原发系统性轻链型淀粉样变患者的临床特征和生存分析［J］. 中国医师进修杂志：综合版，2010，（31）：7-10.

［3］ 程中伟，田庄，康琳，等. 心脏淀粉样变患者的心电图和心脏超声特点［J］. 中华心血管病杂志，2010，38（7）：606-609.

［4］ Rosenzweig M，Landau H. Light chain （AL） amyloidosis： update on diagnosis and management［J］. J Hematol Oncol，2011，4：47.

［5］ Glabe CG. Common mechanisms of amyloid oligomer pathogenesis in degenerative disease［J］. Neurobiol Aging， 2006， 27（4）：570-575.

［6］ 刘丁，刘刚. AL型淀粉样变性病20例临床特点分析［J］. 首都医科大学学报， 2010， 31（3）：417-419.

［7］ Nishi S， Alchi B， Imai N，et al. New advances in renal amyloidosis［J］. Clin Exp Nephrol， 2008，12（2）：93-101.

（收稿日期：2012-12-26）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.03.028

作者单位：510080 广州，中山大学附属第一医院急诊科

通信作者：熊艳，Email：

中华急诊医学杂志2013年3月第22卷第3期Chin J Emerg Med，March 2013，Vol.22，No.3

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