国际卫生行动组织对基本药物可及性研究的贡献

中图分类号：R95　文献标识码：A　文章编号：1006-1533(2008)09-0400-03

基本药物是满足人民群众重点卫生保健需要的药物。其选择要考虑到公共卫生实用性、效率和安全方面的依据以及相对的成本效益。在运转良好的卫生系统中，应当能随时获取足够数量、适当剂型、质量有保证并具有充分信息的基本药物，其价格能够被个人和社会接受。保障基本药物的供给是政府的责任。

然而，根据WHO 2000年的估计，目前1／3的世界人口所需的药物缺乏供应保障。亚非地区最贫穷国家的情况更糟，据有关国际组织2001年估计，50％以上的人口没有能力获得所需的药品。所有人都有享有健康的权利，只要该权利被认可，那么基本药物的可及性就十分重要。基本药物的概念表明，只有对于政府、卫生服务提供者、卫生服务采购者和个人而言，基本药物可以获得(available)并且其价格可以承受(affordable)，基本药物的可及才是可能的。

国际卫生行动组织(Health Action International，HAI)支持WHO关于基本药物的工作。在它与WHO合作的药品价格项目中，制定了一套考察第三世界国家基本药物可及性状况的方法。已经有34个国家的45个地区使用这种方法进行了调查，我国的山东省和上海市也在其中。

1　HAI简况

HAI总部设在阿姆斯特丹，还有包括非洲地区内罗毕，亚太地区吉隆坡，欧洲地区阿姆斯特丹，拉美地区利马在内的地区性办事处。HAI是一个非赢利、独立的、世界范围网络化组织。它在70多个国家有200多名成员，其中包括消费者群体、公益性非官方组织、卫生保障提供者、学者、媒体以及个人等。

1.1　HAI的目标和作用

HAI致力于使世界实现人人可以享有作为人权之一的健康权，尤其是对于那些穷人和边缘地区的人们。这个目标需要通过提高基本药物可及性和促进合理用药来实现。而这又需要卓越的研究工作和公众对药品政策讨论的参与。

HAI的作用，是使消费者、卫生保健提供者、公益性质的非政府组织和决策者能够为各自的利益，在同一个平台上合作，调整政策，改善公民的健康状况。

HAI及其合作伙伴认为，贫穷和社会不平等是影响健康和持续性发展的最大障碍。其合作伙伴必须只为社会服务，而这些社会的人们可以公平地参与所有可以影响他们健康和幸福的决定(包括资源的分配问题)。合作伙伴们携手合作，通过共享信息和专业知识来对优先问题做出迅速回应。合作创造了一个广阔的支撑平台，并确保了不同社会在地区、区域，甚至国际水平上的沟通。

1.2　HAI的工作

提高基本药物可及性和促进合理用药是HAI的两大工作重点。HAI的具体工作包括以下5个方面：

1)推广基本药物的概念，即不足350种的药物对于解决90％以上的健康问题是必需的。

2)增加这些基本药物的可及性，并确保在需要治疗时这些药物能以可承受的价格可获得，尤其是对于那些穷人。

3)提高药品决策各方面的透明度，例如减少行业秘密和对重要临床数据的控制。

4)促进合理用药：所有上市药物必须符合药品实际需求，在治疗方面有其优点，在安全性方面能被接受并且物有所值。

5)更好地控制药物推广和供需平衡，并能将各种信息提供给处方者和消费者。

与之相关的，HAI正在实施以下4项项目：药品价格项目、重要创新项目(使研发满足公众的需求)、药物推广项目、公私相互作用项目。

2　HAI对基本药物可及性研究的贡献

2.1　药品价格项目

药品价格项目是HAI和WHO的两项合作项目之一(另一个合作项目是药物推广项目)。此项目是提高药品可及性政策的战略基础。

此项联合项目是在2000年的世界卫生组织一非政府组织(WHO-NGO)圆桌会议上发起的。这个项目为人们对关键药品支付价格的标准测量方法提供了技术指南。2003年HAI与WHO的药品政策和标准部门(Department ofMedicine Policy and Standards)合作，公布了这一指南的工作框架。

在这一框架下，一些国家或地区的政府、非政府组织或其他与药品价格相关的组织进行了“药品价格、可获得性、可承受性和价格组成”的调查。目前有50多份的调查问卷结果、调查报告以及其他资料可以在HAI的数据库(ht-tp://www.省略/medicineprices/)中查询。其中一些在2003年前做的调查仅有简要调查笔记可以查询，这些国家多数在工作框架公布后，又对其重新进行了一次调查。

这个项目调查了人们为调查者事先选出的关键药品支付的价格、这些药品的可获得性、相关标准治疗方法的可承受性和药品价格组成要素(涨价，征税等)。这些调查内容勾勒出了一个国家或地区的基本药品可及性的大概状况。

2.2　WHO／HAI的基本药物可及性调查方法

WHO／HAI设计的调查方案严谨而科学，兼顾了各个国家的特点和调查结果的可比性。其调查研究可以分为几个阶段。

2.2.1　准备阶段

首先，收集国家药品部门的基本信息。每个国家的卫生保健体系和药品管理部门不尽相同。因此开始调查前，要了解当地的药品服务是如何开展的，以及如何影响不同部门的药品采购和销售。除此之外，主要的药品销售渠道应被明确。同时还应向卫生部、国家统计局或WHO办公室核实最近是否已开展关于当地药品政策效果的调查。

然后，挑选样本，包括挑选供比较的部门、样本地区、样本机构和调查药品。

在比较的部门中，应包括公共部门、私人部门和其他部门(如非政府组织开办的卫生机构、赤脚医生、其他非药房的私人药品销售等)。当然，有些机构和部门在一些国家是没有的。样本地区一般至少选择4个：市中心以及其他3个行政地区。待样本地区选好后，选出数据收集的药品销售机构。最后，确定调查药品目录，除了WHO提供的含有30个药品的“核心”目录外，还可以选择20多种其他的药品进入药品补充目录。进入补充目录的药品一般用于治疗重要的地区性的疾病，尤其是在核心目录中的一些药品在本地没有的情况下。另外，补充目录中也可以包括那些与核心目录上的药品等效，但在当地更常使用的药品。

2.2.2　数据采集阶段

在数据采集阶段，调查引入了一些标准。如国际参考价格(international reference prices，IRP)被引入用于当地各机构间以及与其他国家间的价格水平比较。再如评估治疗可承受性时，将无技术的政府雇员一天的工资作为每日标准疗程费用的对比方。

由于大量事实表明采购部门类型、采购人的类型、销售途径以及药品专利情况的不同，将导致药品价格的不

同。因此，在收集药品价格和可获得性的数据时，应注意对以上不同的情况加以区分。

评估可承受性的方法是将治疗费用与人们的收入相比较，这样就可以知道一个无技术的政府雇员需要工作几天才能支付一个标准疗程的费用。

在识别药品价格的组成方面，药品生产企业的销售价格加上所有中间环节加价，才是政府部门、医疗保险支付方或患者所支付的药品的最终价格。因此，这些加价即是调查中的“价格组成要素”，反映了药品进口、销售和配药的成本。一般包括：药品进口税，税收，进口商、批发商和零售商的利润、销售成本和配药费。

2.2.3　数据分析阶段

WHO／HAI国际药品价格WORKBOOK系统是微软Ex-eel软件的一种运用。此系统提供了以下几个部分的数据分析：部门内部的价格和可获得性比较、不同部门间价格和可获得性的比较、治疗的可承受性分析和价格组成要素分析。另外，调查者还可以将核心目录中药品的当地价格与其他国家的药品价格相比较，从而成为调整政策和降低药品价格的依据。

调查最终的目的是调整国家药品政策，使药品价格对于所有人都可承受。药品价格高可能是由多种因素导致的，因此，需要筛选出最重要的因素，有针对性地选择最恰当的政策和行动方针。另外，调查报告有一定的时效性，应快速地完成并予以传播，以免调查结果过时。

2.2.4　调查后续

药品的价格不是一成不变的，需要经常进行常规监视。除此之外，调查结果可能导致政策的变化。因此，应当在1～2年内常规性地对相同的地点的相同药品重复调查，观察其变化。如果价格组成要素有了变化，就意味着需要采取进一步的措施降低支付的价格。

在新的调查中可以加入新的产品，作为补充清单中的药品。或者删除一些不再广泛可以获得或使用的药品。

在重复调查的过程中，可能会因通货膨胀等外部因素影响药品价格的稳定，使比较工作显得困难。在这种情况下，应与经济学家一起讨论这些影响因素，以获共识。

3　在我国进行基本药品可及性研究的意义

2008年3月5日第十一届全国人大一次会议上，国务院总理在政府工作报告中指出：“要重点抓好建立国家基本药物制度和药品供应保障体系，保证群众基本用药和用药安全，控制药品价格上涨。”建立国家基本药物制度，作为解决多种药品问题的良方，显得越来越紧迫。然而，只有了解当前基本药物供需现状，才能做出科学的决策，才能提出有效的政策。对基本药品可及性的调查研究不可或缺。

2004年，山东大学卫生管理与政策中心的调查小组就开始对山东的WHO／HAI药品价格项目的调查。没过多久，复旦大学公共卫生学院卫生经济学专业的调查小组于2006年对上海进行了WHO／HAI药品价格项目的调查。调查结果显示，两个地区的药品可获得性都不高，创新药价格昂贵，治疗可承受性低，流通环节多，从而导致药品价格虚高。

2007年3月7～8日，国家基本药物可获得性调查工作座谈会议在济南召开。随后，卫生部医政司委托中国医药协会药事管理专业委员开始对北京、山东、广东、安徽、湖北、黑龙江、重庆、甘肃、贵州省的部分医疗机构进行调查。

WHO／HAI的调查方案对我国前期基本药物可及性调查起到了很好的指导作用。但此方案需要兼顾全球很多第三世界国家的情况，使各国的调查结果有可比性，因而设计较为简单。因此，从我国国情出发，深层次地挖掘影响基本药物可及性的因素的调查，仍然十分必要。