应用第一跖背动脉逆行岛状皮瓣修复第一足趾软组织缺损

【摘要】 目的：探讨第一跖背动脉逆行岛状皮瓣修复第一足趾软组织缺损的临床应用。方法：应用第一跖背动脉逆行岛状皮瓣修复第一足趾软组织缺损15例，其中趾背缺损4例，趾端缺损6例，趾腹缺损5例。切取面积2 cm×3 cm～4 cm×5 cm。供区行游离植皮。术后予抬高患肢、保暖、抗感染、抗痉挛、抗凝、镇痛等治疗，随访2～12个月。结果：术后15例皮瓣全部存活，皮瓣无明显臃肿，无色素沉着，弹性好，患肢无跛行，穿鞋或行走均不受限制，对患者进行美国足踝矫形协会的足踝评分（AOFAS评分），分值在80分以上。结论：第一跖背动脉逆行岛状皮瓣血管解剖比较恒定，有良好的血运，是一种修复第一足趾软组织缺损的较好的方法。

【关键词】 第一跖背动脉； 岛状皮瓣； 第一足趾； 软组织缺损

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application for the first dorsal metatarsal artery flap to repair the soft tissue defect of the first toe.Method：A total of 15 patients were using the first dorsal metatarsal artery retrograde island flap for repairing the first toe soft tissue defect，including 4 cases of dorsal defect，6 cases of toe defect and 5 cases of toe pulp defect，whose cutting area was （2 cm×3 cm）-（4 cm×5 cm）.The supply of skin flap area was using free skin grafting.All patients raise wounded limb，keep limb warm，treated by using anti infection，anti spasm，anti coagulation and analgesia after the operation.After 2-12 months of follow-up.Result：All of the 15 patients，whose flaps had survived，no significant flap bloated appearance，no skin pigmentation，good elasticity，no limb claudication，walking or/and wearing shoes was not restricted after clinical recovering.For patients with foot and ankle ankle Orthopedic Association score，score more than 80 points.Conclusion：The first dorsal metatarsal artery retrograde island flap has a good blood supplying， and based on the stable vascular anatomy， which is one of the better method to repair soft tissue defect of the first toe.

【Key words】 The first dorsal metatarsal artery； Island flap； The first toe； Soft tissue defect

First-author’s address：Guangdong Medical University，Zhanjiang 524023，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.014

足趾组织缺损在临床上比较常见，由于足部皮肤软组织较薄，缺损后常合并骨、关节、肌腱及神经血管等的外露，传统的皮片移植、局部随意型皮瓣等方法不太适宜，因此创面修复较为棘手。近些年修复足部软组织缺损常用腓肠神经营养带蒂岛状皮瓣、足底内侧皮瓣、小腿内侧筋膜蒂皮瓣、踝前皮瓣以及各种改良微型皮瓣等手术方法[1]。由于第一足趾皮肤软组织缺损的创面相对较小且离中心偏远，应用上述方法修复时相对困难且对患者术后的外观及功能活动等产生影响较大。在遵循“宁近勿远”、“宁带蒂勿游离”、“宁次要血管勿主要血管”的原则上[2]，笔者进行了第一跖背动脉逆行岛状皮瓣修复第一足趾软组织缺损的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例患者，男11例，女4例。年龄16～60岁，平均35.6岁。致伤因素：交通事故伤6例，利器切割伤3例，重物砸伤6例。局部皮肤缺损面积（1.8～3.5）cm×（2.8～4.6）cm。皮肤软组织缺损部位：趾背缺损4例，趾端缺损6例，趾腹缺损5例。第一跖背动脉Gilbert分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型1例。均为开放损伤，其中5例伴有骨折（创面面积2 cm×2.5 cm～3 cm×3.5 cm，均为二期修复）。

1.2 应用解剖 依据胫前动脉-足背动脉-第一跖背动脉走行方向，根据Gilbert分型，第一跖背动脉为Ⅰ型时在行程过程中不断发出5～7条均匀、细小的皮支或筋膜支，穿出骨间肌供应第一跖背区皮肤。第一跖背动脉为Ⅱ型时，其走行于跖骨深横韧带浅面，在进入跖骨间隙之前，由足背动脉发出一细小表浅分支走行在骨间背侧肌表面。第一跖背动脉为Ⅲ型时多在其下潜前发出相对纤细的跖背支或皮支代偿供应该区的血供，此时动脉纤细，口径0.5～1.1 mm，不宜行游离皮瓣移植。伴行静脉有2条，回流入足背动脉伴行静脉[3]。足背区（第一跖背区）设计为近端自跖趾关节，远侧自一、二指蹼间，内侧以[长伸肌为界，外侧自第三跖内缘，以第1跖背动脉体表投影为其纵轴，范围约5.5 cm×7.5 cm[4]。第一跖背动脉皮瓣的可切取面积比第一足趾软组织缺损面大，因此笔者设计了本组研究方案。

1.3 手术方法

1.3.1 创面清创 对伴有皮肤软组织缺损的开放性损伤，彻底清创，去除污物、失活的组织和游离碎骨块。必要时，可一期行负压封闭引流技术（VSD）持续引流，二期手术治疗。

1.3.2 跖背动脉皮瓣的设计 通过采用多普勒超声检测血管蒂和吻合支的部位及走向（必要时也可采用血管造影）。受检者取仰卧位，半屈膝，并拢双足并充分放松。根据第一跖背动脉的解剖位置，先在内外踝连线的中点至第一、二趾骨间隙近端探及足背动脉，然后将探头缓慢移向远端，于第一、二骨跖间隙探测第一跖背动脉，并追踪其走行、位置及其各级分支发出部位和走行方向，做好相关标记。根据创面缺损面积设计跖背动脉皮瓣。

1.3.3 跖背动脉逆行岛状皮瓣的切取 本组患者均采用硬膜外阻滞麻醉，在一期扩创切除坏死及污染失活组织的前提下，根据多普勒超声检测第一跖背动脉走行设计的相关皮瓣。以第一足趾与第二趾趾蹼以近0.5～0.8 cm为皮瓣旋转点。以第一跖背动脉至第一、二趾趾蹼连线为旋转轴线。切取平面位于伸肌腱腱周膜浅层。根据缺损面积及所需血管蒂部的长度设计皮瓣，比缺损面积扩大10%～20%。先切开皮瓣的近端并在第一跖骨腓侧缘解剖第一跖背动脉，血管夹夹闭第一跖背动脉后见远端皮瓣血运良好后，切断并结扎，完整切取皮瓣。开放隧道，根据需要解剖血管周围筋膜组织，旋转皮瓣至第一足趾缺损创面，修复第一足趾趾背、趾端或趾腹侧缺损。供区根据缺损宽度及周围皮肤松紧度，可直接缝合或者采取全厚皮片植皮。

1.4 术后处理 术后予抬高患肢，保暖，预防感染，抗痉挛，抗凝治疗，定期换药，患肢支具外固定2周，术后2周拆线，拆线后即开始功能训练。采用美国足踝矫形协会的足踝评分（AOFAS评分）[5]评价足部功能。

2 结果

术后15例皮瓣全部存活，1例患者皮瓣边缘坏死，经换药处理后愈合。15例皮瓣无明显臃肿，无色素沉着，弹性好，患肢无跛行，穿鞋或行走均不受限制，AOFAS分值均在80分以上。

典型病例：男性，19岁。铁锤砸伤右足第一趾畸形、皮肤苍白，活动障碍。骨折内固定以及清创VSD后，右足第一足趾远端部分软组织缺损，趾骨外露，缺损面积约2.5 cm×4.5 cm（图1）。切取右足第一跖背动脉逆行岛状皮瓣，面积约2.7 cm×4.7 cm（图2、3），供区采用游离植皮。术后10 d，皮瓣成活（图4），随访12个月，第一跖背动脉逆行岛状皮瓣与质地柔软、色泽与周围皮肤相近，外形满意。供区全厚皮片移植覆盖区存活良好，无触痛、挛缩等并发症（图5）。AOFAS评分93分。

3 讨论

足远端皮肤软组织缺损是显微外科的一个难题[6]。皮片移植简单易行，但不适合有肌腱、神经或骨质外露的创面。局部随意型皮瓣血运有限，且皮瓣的长宽比例受一定范围的限制。交腿皮瓣可以修复较大创面，但是需要两次手术，而且下肢需要在特殊位置上固定至少3周，对患者尤其是老年人和体弱者造成很大痛苦和生活上的不适。游离皮瓣的使用不受供皮瓣区的影响，可选供区较多，但是需要特殊的设备和熟练的显微外科技术，也存在一定的风险[7-8]。针对上述方法中的缺陷，笔者设计了第一跖背动脉皮瓣修复第一足趾软组织缺损。

3.1 手术的适应证

3.1.1 第一跖背动脉皮瓣颜色、质地与足部其他部位相似，向近端转移可用于修复足背、踝关节皮肤软组织缺损；向远端转移可用于修复足趾、跖底创面软组织缺损。鉴于皮瓣远端蒂部限制，运用于修复足内侧及第1、2足趾的皮肤软组织缺损。

3.1.2 Sakai[9]研究认为针对第1跖背动脉为Ⅲ型时，不适应行跖背动脉皮瓣修复。而侯致典等[10]通过对第一跖背动脉的Gilbert分型分析，认为Ⅲ型中，跖背动脉在骨间背侧肌内部，位置非常表浅，但是血管非常纤细，仅负责小部分足趾血供，似乎也可以试行第一跖背动脉皮瓣皮瓣移植。且范锡海等[11]认为当第一跖背动脉为Ⅱb型或Ⅲ型时，也可仅以趾蹼处的皮支为蒂进行组织修复。本组1例第一跖背动脉为Ⅲ型患者术后皮瓣存活，故本组认为当第一跖背动脉为Ⅱb型或Ⅲ型时，也可试行本组皮瓣修复术。

3.2 应用该皮瓣的注意事项 （1）皮瓣在深筋膜下切取，将深筋膜与皮肤做间断缝合以防二者分离，并注意保护深层骨膜及腱膜完整性，利于创面植皮；（2）术中注意结扎皮瓣边缘各分支，不损伤皮瓣中的跖背动脉及其分支；（3）结扎足底深支能增加皮瓣的面积及旋转弧度；（4）皮瓣的血运最后主要靠第一跖背动及其分支供应，皮瓣可向远端延长，而不能超过第一、二趾蹼间，防止损伤第一跖背动及其分支；（5）血管夹阻断第一跖背动脉血供约10 min，观察远端皮瓣血运及色泽良好后，切断跖背动脉并结扎其断端[12-13]。

3.3 皮瓣优缺点 优点：（1）皮瓣供区与受区颜色、外观、质地等接近，术后患者皮瓣无臃肿，外观较为美观；（2）皮瓣供养血管位置表浅，解剖恒定，临床应用时切取方便；（3）皮瓣局部转移，不需要吻合血管，手术操作简单，风险较小；（4）足背皮肤相对松弛，当皮瓣切取范围小时，供区可直接拉拢缝合；（5）逆行皮瓣可携带感觉神经与受区吻接，术后皮瓣可恢复保护性感觉，最大限度减轻了足趾供区损伤[14]。缺点：（1）由于皮瓣可切取范围的限制，只能用于修复较小的缺损创面，皮瓣两侧以不超过第一、二跖骨背侧中线为宜.否则将可能导致皮瓣边缘坏死[15]；（2）受区皮神经的寻找与解剖会增加手术时间，本组病例中未行皮瓣内神经与供区神经吻合，造成患者足趾部分感觉功能缺失。

综上所述，第一跖背动脉皮瓣逆行岛状皮瓣修复第一足趾软组织缺损，既能有效覆盖创面，又能减轻患者负担，手术操作相对简单，对足部功能影响较小，是临床上实用的修复创面方法之一，值得推广。

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（收稿日期：2016-10-24） （本文编辑：程旭然）