门诊输液室给药错误因素分析及对策

摘要：给药错误指的是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异 [1]。有研究 [2]表明，59%的医院用药错误与护士有关。给药错误会影响门诊患者的治疗、造成心理压力，危及生命安全，引发医患矛盾、影响医院护士的声誉。我科在2011―2012年发生给药错误药41起，实践中不断总结，分析原因、制定防范措施，提高用药安全。

关键词：给药错误 输液室 门诊

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.580

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0344-02

给药错误指的是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异 [1]。有研究 [2]表明，59%的医院用药错误与护士有关。给药错误会影响门诊患者的治疗、造成心理压力，危及生命安全，引发医患矛盾、影响医院护士的声誉。我科在2011―2012年发生给药错误药41起，实践中不断总结，分析原因、制定防范措施，提高用药安全。

1 资料

对我院门诊输液室2011年1月―2012年12月发生给药错误事件41起，进行回顾性分析。

2 方法

建立门诊输液室给药错误事件登记本，内容为：给药错误发生的时间，环节，分类，对患者造成的后果，发生的原因，预防措施。采取回顾性分析的方法，对事件登记本进行分析。给药错误对患者结局的影响采用7级分类法 [3]，见表2。

3 结果

3.1 给药错误发生的时间和药物。发生给药错误的时间早上17例（42%），下午20例（47.8%），中午2例（5.8%），晚上2例（4.4%）。

3.2 给药错误的分类和流见表1。在41例给药错误中，分类有些在2次或以上，所以出现88例次。

表1 给药错误的分类

3.3 给药错误患者的结局见表2。

表2 给药错误给患者造成的结果

3.4 给药错误发生的原因见表3。尽管给药错误事件为41起，但与之相关的原因有123个，即造成每起错误的原因有2个或2个以上。

表3 给药错误发生的原因

4 分析与对策

4.1 给药错误的分类。门诊输液室患者从医生开医嘱，到药房取注射单、取药，再到输液室接诊台，护士接单并清点药品，瓶签转抄，药物配置，核对输液给药，护士接瓶、拔针，需经7个环节。其中出错率最高的环节为，护士核对输液给药时，占35.2%，输液是患者看病接受治疗的最后环节，前边的环节出错都易导致执行输液给药护士出错，也是执行输液给药护士出错率最高的原因。41例给药错误中，有7例为连环出错，2个或2个以上环节都未发现错误，导致错误给药发生。

在给药错误分类中，剂量错误占比例最高。门诊输液室患者年龄跨度大，护士配置药物要经计算；还有同种药，有多种不同的规格，剂量，都是导致剂量错误的原因。配制药液环节，是导至剂量错误的主要环节。

4.2 给药错误的结局。0级、I级伤害为主。给药错误会让患者情绪波动，存在心理压力，恐慌，和/或身体伤害、疼痛。2例II级伤害患者，都因药物过敏所至，经密切观察，按医嘱口服抗过敏药物，均治愈。接诊台护士接待病人，必须详细询问过敏史，并在注射单的相应栏目做记录，杜绝类似事件发生。

4.3 给药错误的原因。

4.3.1 组织环境因素。在实际工作中，组织环境因素占给药错误的7.5%。同事干扰多发生在药物配置时，配药室设置为独立空间，可减少干扰。护士在核对医嘱，进行静脉给药时多受病人和/或家属的干扰，工作频繁被打断。若有独立的静脉穿刺治疗室，可避免干扰。实习生尚未养成良好的工作习惯，对药物不熟悉，易致给药错误。

用酒精棉球压封配置好药液瓶的瓶口，瓶口会残留棉絮丝，接瓶换药时，易带入输液瓶内，造成瓶内异物。如改用无菌瓶口贴，可杜绝类似事件发生。

4.3.2 个人因素。给药错误的个人因素占80.4%，查对不严占67.9%，工作人员粗心、受干扰、疲乏、繁忙等有关，也涉及了组织系统问题。输液室静脉穿刺护士压力最大，风险最大，因除了要面对快节奏的操作，面对家属或患者期望（“一针见血”）的压力。我科制定了三查十对制度（坐号、姓名、性别、年龄、药名、浓度、剂量、时间、用法、药品有效期）。严格遵守操作规程，提高慎独修养。护士工作要专注，组织系统为静脉穿刺护士营造一个“无干扰区域”，如：独立的静脉穿刺室。

转抄错误发生了8起，充分利用医院的信息技术，联网打印输液卡。经改进，节省了人力，有效降低了差错率。

某些新药有要求控制滴速，必须查阅说明书后再使用，并建立药品资料册，供平时学习、查阅。院内网信息通报药学知识，有关药学信息，指导药品使用。

4.3.3 医嘱处方因素。现代医院，处方都以电子处方为主，我们常碰到电子处方与病历不相符的现象，还有电子处方不规范，易导致护士用药错误。

4.3.4 药房因素。药房因素包括：注射单发错给病人，药物发错，药物总量不符。都易导至发药错误和用药错误。

5 讨论

门诊输液室41起给药错误，多发生在上午、中午时间段。输液高峰时段、临近下班时间、交接班时间，环境嘈杂、拥挤、干扰多、护士人力不足、工作繁忙、都易导至疲劳状态，注意力被分散，影响工作质量，发生药患纠纷。陈长英等 [4]研究护理不良事件发生率白天高于夜间，其主要原因是白天护理经手操作人员多，护理操作整个流程易受环境、其他事物的影响。实行弹性上班制度，患护比例成正比。改进工作方法，注意自我调节，交换岗位，减轻疲劳。药物配置实行“即配即用”制度。交接班时，要特别注意接瓶药液的交接班。但此工作方法会增加接瓶护士的工作量，必须有充足的人力。

根据发生给药错误的特点制定了《药物不良事件报告制度》，《输液室查对制度》，《用药安全管理制度》，《用药观察程序》。护士例会进行个案讨论，安全培训。相关科室共同进行处理，解决专业限制问题，有效化解矛盾。

参考文献

[1] Williams DJP.Medication errors[J].J R Coll physicians Edinb，2007，37：343-346

[2] Ross L，Wallace J，Paton J.et al.Medication errors in a paediatric teaching hospital in the UK：five years opration experience[J].Arch Dis child，2000，83（6）：492-497

[3] 杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，45（2）：130-132

[4] 陈长英，曹小琴，刘长凤，等.129例院内上报护理不良事件分析[J].中国护理管理，2010，11，（12）：62-65