脑静脉窦血栓形成26例临床分析

[摘要] 目的：探讨脑静脉窦血栓形成（CVST）的临床表现、影像学特征及预后。方法：回顾性分析26例CVST患者的临床表现、实验室资料、影像学特征、治疗经过及预后。结果：26例中，早期表现以头痛为主20例。脑脊液压力增高者24例，脑脊液蛋白和白细胞数正常或轻度升高；典型病例颅脑CT可见到血栓局部条索状高密度影或伴有出血和水肿。MRI平扫可见病变静脉窦异常血栓信号。MRV和DSA可见病变静脉窦显影不良或不显影。经降颅压、抗凝及对症治疗，部分病例行溶栓治疗，18例好转出院(69.2%)；痊愈3例(11.54%)，DSA显示静脉窦完全再通；死亡1例(3.85%)；另有4例患者因病情危重，家属放弃治疗自动出院，总有效率80.8%。结论：CVST临床表现缺乏特异性，确诊有赖于影像学检查，抗凝溶栓是主要的治疗方法。

[关键词] 脑静脉窦血栓形成；临床表现；影像学；抗凝

[中图分类号] R743.32 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-060-02

Clinical analysis of 26 patients with cerebral venous sinus thrombosis

CHEN Yong-qing, LI Peng-long, YANG Xiao-yu

（Department of Laiyang Central Hospital, Yantai265200,China）

[Abstract] Objective: To explore the clinical feature, imaging feature and prognosis of cerebral venous sinus thrombosis（CVST）.Methods: Retrospective analysis on the clinical features, laboratory data, neuroimaging changes, treatment and prognosis in 26 CVST patients.Results:20 out of all 26 patients were presented headache. The intracranial pressure increased obviously in CVST patients, while the protein concentration and white blood cell count in CSF were normal or increased slightly. High density like trabs was found by CT scan in typical case and some with edema or hemorrhage.Abnormal signals of thrombus were always found on magnetic resonance imaging(MRI) of brain. Poor visualization or nonvisualization of venous sinus were found on magnetic resonance venography(MRV) and digital subtraction angiography(DSA).18 of 26 patients improved, 3 of 26 patients recovered after the treatment with anticoagulant, decreasing the intracranial pressure, other symptomatic treatment and some thrombolysis.The total effective ratio accounted for 80.8%. Conclusion:Cerebral venous sinus thrombosis has no specific clinical feature. Neuroimaging examination acts as a key role on the final diagnosis. Anticoagulation and thrombolysis are safe and effective therapy.

[Key words] Cerebral venous sinus thrombosis;Clinical feature;Neuroimaging;Anticoagulation

脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是缺血性脑血管病的一种少见类型，约占3.5%，但其病死率极高，文献报道CVST的病死率达20%~78%[1]。由于其临床表现多种多样，发病机制复杂，缺乏特异性，故临床诊断较困难，误诊率可达50%[2]，故早期诊断、及时有效治疗对CVST的预后有重要影响。为此，本文就近年来我院收治的26例CVST患者的临床表现，影像学特征及治疗与预后进行总结，并复习有关文献，以增进对该病的认识，提高早期诊治水平。

1资料与方法

1.1一般资料

26例CVST患者中，男10例，女16例，年龄24～71岁。临床表现：头痛20例，伴恶心、呕吐17例，肢体麻木无力13例，癫痫发作8例，视物模糊、复视13例，意识障碍5例，外展神经麻痹4例，视水肿18例，脑膜刺激征阳性10例。病程：以出现首发症状至入院的时间分为急性发病(1周内)18例，亚急性发病(1周~1个月)6例，慢性发病(1个月以上)2例。致病原因：发生于分娩或流产后8例，入院前15 d服避孕药史2例，劳累后发病3例，由头面部感染引发2例，恶性肿瘤1例，原因不明10例。

1.2实验室检查

血白细胞及中性粒细胞百分比升高9例。所有患者均行1次以上腰穿脑脊液检查，其中压力升高24例，脑脊液中蛋白升高9例，白细胞升高6例，均为轻度升高。

1.3影像学检查

26例均行头颅CT、MRI检查，其中12例又行磁共振静脉成像(MRV)检查，5例行数字减影血管造影(DSA)检查。CT确诊5例，表现为相应静脉窦部高密度影，伴出血性梗死3例，三角征2例。MRI确诊17例，其特异性征象为相应的静脉窦变窄或窦内血液流空现象消失，而呈现随不同时期变化的血栓信号；8例伴相应部位的脑梗死，其中3例为出血性梗死。MRV确诊12例，可见病变的静脉窦充盈缺损。DSA确诊5例，显示静脉窦显示不清或不显影，皮质静脉增粗扩张，动、静脉循环时间延长。

1.4治疗及预后

24例颅内压增高患者应用甘露醇降颅压治疗，21例应用低分子肝素皮下注射7~21 d不等抗凝治疗，2例合并应用醋氮酰胺口服以减少脑脊液分泌，3例合并应用激素治疗，5例应用尿激酶局部静脉窦溶栓治疗。近期疗效评价，26例患者中，18例好转出院(69.2%)；痊愈3例(11.54%)，DSA显示静脉窦完全再通；死亡1例(3.85%)；另有4例患者因病情危重，家属放弃治疗自动出院。

2讨论

CVST是一种少见病，根据病变的性质及临床表现可将其分为炎症型和非炎症型两类。炎症型均继发于感染病灶，如颅内和局部感染。非炎症型的危险因素包括[3，4]：①妊娠、围生期及口服避孕药；②血液病和凝血因子异常，先天性或获得性凝血机制障碍；③先天性或获得性心脏病；④自身免疫性炎性疾病；⑤营养不良、脱水、癌症等消耗性疾病；⑥类固醇治疗；⑦外科手术及创伤；⑧病因不明。目前报道的我国男性患者中，感染仍为CVST的主要病因，常由头面、耳部的感染所致局限性血栓形成。而女性妊娠期CVST发病率较高，报道统计10%～15%的妊娠女性CVST患者存在凝血功能异常。结合文献资料分析可能原因如下[5，6]：①产前多有妊娠高血压综合征病史，分娩时大量出汗、失血，血液黏稠度升高，产后血压下降血流缓慢，导致血栓形成；②部分患者产后有感染史，可引起体温升高、白细胞数增多等，最终导致静脉窦血液淤滞，形成血栓；③分娩时盆腔静脉丛血栓形成，栓子脱落经静脉系统进入颅内静脉而发生栓塞。本组观察的26例患者中，16例有明确病因，分别为感染（2例，12.5%）、口服避孕药（2例，12.5%）、分娩或流产（8例，50%）、其他（4例，25%），10例病因不明（38.5%）。

CVST的临床表现主要有两大症候群：即颅高压症状（栓塞发生于主要的静脉窦）和局灶性神经功能损害症状[7]。由于CVST临床表现无特异性，多种体征混杂，且取决于血栓形成的病因、部位、进展速度以及患者的耐受程度，故依据临床表现往往不能作出正确诊断，给诊断带来很大困难。有学者提出，青壮年患者有以下临床表现：近来出现不同寻常的头痛；缺乏危险因素的卒中样表现；颅高压，颅脑CT上出现出血性梗死灶，且不符合血管分布时，应考虑到CVST，及时作相关的影像学检查，以助确诊[8]。

CVST的确诊有赖于影像学检查。CVST在颅脑CT平扫可见特征性静脉高密度和条索征，但阳性率低，因此CT早期诊断CVST难度较大。颅脑MRI诊断的最大优势是对血液流动的敏感性、多序列、多方向成像可直接显示脑静脉内血栓并能反映血栓的病理基础及其演变过程。采用MRI与MRV相结合，可使CVST诊断敏感性达到90%以上[9]。目前认为，颅脑MRI是诊断CVST最有效的影像学方法，大多数患者结合临床可以诊断。由于该技术费用相对低廉、具有无创性等优势，便于动态随访。因此有替代DSA成为诊断CVST金标准的趋势。但DSA仍被认为是诊断CVST的“金标准”。

抗凝、溶栓治疗是CVST主要的治疗方法。国外强调个体差异性，采用联合治疗[10]。国内重点是抗凝治疗，可改善临床症状，预防血栓扩展，加强血液回流代偿，且无新的出血发生，降低病死率，对伴发颅内出血的患者也可应用[11]。介入溶栓治疗能够迅速改善脑血流状态，使闭塞静脉迅速再通，被认为是急性期CVST治疗的有效方法；另外对抗凝治疗无效、神经症状进行性恶化的病例可采用介入溶栓治疗[12]。本组在对症支持治疗同时，采用抗凝和溶栓治疗26例CVST患者，3例痊愈，18例好转，总有效率80.8%，疗效满意。本组1例死亡，4例自动出院，可能与严重感染、意识障碍、恶性肿瘤全身衰竭等有关。

总之，神经影像学的进步使得CVST早期诊断和治疗成为可能，预后也得到了改善，近期报道死亡率已下降到6%~30%[13]。

[参考文献]

[1]Gosk-Bierska I,Wysokinski W,Brown RD Jr, et al.Cerebral venous sinus thrombosis: Incidence of venous thrombosis recurrence and survival[J]. Neurology,2006,67:814-819.

[2]冯璞,黄旭升,郎森阳,等.影响颅内静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨[J].中华神经科杂志，2001,34:148.

[3]Ehtisham A, Stern BJ. Cerebral venous thrombosis: a review[J]. Neurologist, 2006,12:32-38.

[4]Sheerani M, Urfy MZ. Oral contraceptives and cerebral venous thrombosis:case report and a brief review of literature[J].J Pak Med Assoc,2006, 56:559-561.

[5]曹宗标.产褥期颅内静脉窦血栓形成21例分析[J].山东医药, 2002, 42:50-51.

[6]许国荣,林仕芳.产褥期颅内静脉窦血栓形成6例临床分析[J].中国现代医药杂志,2007,9:107-108.

[7]Johnsen HJ, Vorhaug A, Kvistad KA. Cerebral venous thrombosis-diagnosis and treatment[J]. Tidsskr Nor Laeqeforer, 2007, 127:1069-1073.

[8]Stam J.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses[J].N Engl J Med, 2005,352:1791-1798.

[9]Sajjad Z.MRI and MRV in cerebral venous thrombosis[J].J Pak Med Assoc,2006, 56:523-526.

[10]Crassard I, Bousser MG.Cerebral venous thrombosis[J]. J Neuroophthalmol,2004, 24:156-163.

[11]Stam J, de B ruijn S, de Veber G. Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis[J]. Stroke, 2003,34(4) :1054.

[12]Weatherby SJ, Edwards NC, West R,et al. Good outcome in early pregnancy following direct thrombolysis for cerebral venous sinus thrombosis[J].J Neurol,2003,250(11): 1372.

[13]Smith R,Hourihan MD.Investigating suspected cerebral venous thrombosis[J].BMJ,2007,14:794-795.

(收稿日期：2008-05-16)