浅谈航空维修中人为差错的控制措施

【摘 要】 本文对人为差错问题的认识误区进行阐释，提出航空维修中的人为差错的控制措施。

【关键词】 航空维修 人为差错 控制

当前，航空修理企业承修的飞机老旧机种较多，有的已进入到二翻、三翻甚至四翻阶段，修理工作量大大增加，而且还会存在一些难以发现的故障，如裂纹或腐蚀问题，修理人员需要投入更多的精力和时间；同时，空客、波音、协和等大量新机型的涌入，进一步提高了修理工作的标准和要求。这些阶段性特征，也向我们提出了开展人为差错研究的紧迫要求。

1 对人为差错问题的认识误区

1.1 重视事后把关，轻视事先预防

虽然航空维修企业近年来采用了一些先进的管理方法，不断引入六西格玛、6S管理、精益修理、流程再造等先进管理理念和管理方法，但在质量管理方面，质量管理人员更像是消防队员，一天到晚神经紧绷、焦头烂额地忙于四处灭火，一直成为制约航空维修企业发展的“瓶颈”问题。仔细分析这些“火源”，其中有70%以上是由人为维修差错引发的。

企业目前的质量控制依然寄希望于质量管理员和检验员的事后检查把关，这一传统的质量控制措施虽然对航空产品维修质量起到了一定程度的保证作用，但只是防守型的质量管理。因为事后检查只能起到栅栏作用，何况错检、漏检的现象经常发生，而且很多产品的质量问题或许就在受检后、参与系统调试时才会显现，具有一定的“潜伏性”。这足以说明，企业对人为因素的管理仅倾向于事件发生后的处理，而不是事先预防差错的发生。

1.2 重视个人问题，轻视系统缺陷

在修理机型多、批量小，产品类型繁多、零部件及供应厂家众多，对现场秩序改善、维修周期和产品质量控制构成了非常严峻的挑战，在实际工作中，出现人为差错后，企业给出的最司空见惯的结论就是“某某质量意识差”、“章法观念淡薄”等。也就是当人为差错发生后，企业通常更关注一线操作人员的工作失效问题，而没有认真区分造成差错是个人问题导致的偶然现象还是系统缺陷造成的必然现象。从某种角度分析，系统、组织相较于复杂的个体更容易改进，而企业却将重心关注在个人问题上，轻视了系统缺陷所带来的改进良机。

1.3 重视责任处罚、轻视原因分析

企业中一旦发生人为差错，当事人可以说是寝食难安，因为等待他（她）的大多是经济处罚，甚至下岗丢掉饭碗。在这种情况下，责任人压力增加，周围的气氛紧张，发生人为差错的连锁反应是可能性大大增加。差错只是结果，不是原因。事故调查需要有过错者的配合，其目的是查找原因而不是“亮出红牌”或推卸责任。试想，一个人配合调查的结果如果是自己承担更多的责任、接受更多的处罚，那他还会尽心尽力地配合吗？如果没有过错者的配合，又怎么找到可能找到出错的真实原因呢？找不到真实原因，自然就不可能找到解决问题的办法，结果就形成了责备怪圈，导致“低级错误”重复发生。

2 航空维修中人为差错的控制措施

2.1 强化预防为主的意识

由“海恩法则”可知：一起特别重大的事故背后有30起事故，每个事故背后还会有300起事故症候，同时还有1000起不安全事件。因此，每起事故的发生具有一定的偶然性和必然性，是一个由量变到质变的过程。全面质量管理的一个基本思想就是“预防为主”，企业对人为差错的管理也应从研究人为因素的相关性出发，事前对维修中的工具、方法、技术、系统和航空维修程序的效能进行有效评估，从以往所收集的人为差错事件的特性和数据中，找出其内在规律性，从中发现异常的数据和不安全信息，分析并消除异常因素，把人为差错管理的重点从“事后把关”转移到“事先预防”上来。

2.2 加强系统改进和完善

人为因素的概念模型“霍金斯SHEL模型”表明：人为因素的研究内容包括人与软件（S）、人与硬件（H）、人与环境（E）、以及人与人（L）之间的关系界面。其中，人是整个系统中的核心，是最关键的要素。其他要素的特征都必须与人的特征相匹配，不匹配就可能成为人为差错的根源。对人为差错的管理应不仅局限于分析人的可靠性及相关的表现缺陷，还应从系统的角度研究如何创造更好的硬、软件条件，更好改善工作环境，更好发挥班组、团队的协作，以及通过质量安全管理系统改进，使维修人员的表现更加出色。

2.3 通过培训提高维修人员的综合素质

航空维修的特点是专业面广，工种复杂，技术难度大，质量要求高，是高风险、高技术、高投入的技术密集型行业。近年来发展迅速，航空器和维修设备技术快速更新，无形中加大了对航空维修的要求。要提升维修工作水平，归根结底在于维修人员必须具有更高的综合素质，即更丰富的知识、更良好的知识结构和更熟练的技能。提高维修人员综合素质的最有效办法就是培训。只有重视培训，加大培训力度，才能使现有的维修人员的综合素质跟得上技术发展和实际工作需要，减少或避免维修差错的发生。

2.4 严格执行规章制度和维修文件

严格执行规章制度和维修文件是航空维修工作的中心，是减少和预防差错和违规的关键。维修人员在落实规章制度的同时，要牢固树立“按章操作”和“全员质量参与”的思想，将“按章操作”变成潜意识，变成自觉行为。差错可分为失误、遗忘和错误三种表现形式。在维修实施过程中，最容易产生差错的是工作者过分依赖记忆和经验，因此只有严格执行“管理按程序、操作按工艺”，才可以减少人为差错的发生。

2.5 强化维修工作前和维修过程中的人为差控制

维修实施前的差错一般都是以潜在差错或差错诱因存在。这个阶段的维修差错因素有：技术文件、生产计划、维修人员、航材备件、维修设备等，涉及工程技术、生产计划、航材和培训等部门。这些环节的问题很容易转换成实际的人为差错。维修实施过程的人为差错控制主要反映在规章的遵守。工作交接、现场次序、检查监督等方面。这些要素主要集中于生产部门，也是差错产生和暴露的主要阶段。在当前军航系统维修作业中，有种现象比较普遍，即受“指令性”需求影响，或为了企业的效益，而忽视了维修作业的客观规律，维修作业前不充分，资源条件存在欠缺，总体作业计划不合理，作业时间、作业强度超负荷，造成人为差错的增多或是省略了正常的操作程序。因此，从管理层面提升能力和水平，遵循维修作业的内在规律，有计划、有组织地实施作业，是当前减少差错的重要手段。

2.6 按差错重要程度进行区别控制提高其可控性

按差错对安全的影响，差错可划分为一般差错和重要差错。可能造成严重差错以上后果的差错叫重要差错。预防人为差错实际是预防差错带来的后果：一方面对不愿接受的后果，必须进一步降低出现概率；另一方面，如果所有的差错都单独制定措施，专项预防也不现实，会明显增加成本，也带来工作效率的降低。所以，在对维修流程的人为差错因素进行控制的同时，需要对重要差错制定措施、专项预防。

参考文献：

[1]《航空人员的维修差错管理》，中国民用航空总局飞行标准司咨询通告AC-121-007，2002，5.

[2]张彤，张利臣.人的可靠性与人为差错[J].辽宁工学院学报，2003，5（3）：53-54.