不同引流管对脑室外引流术患者预后的影响

【摘 要】 目的探讨不同引流管对行脑室外持续引流术患者的预后影响。方法对行持续脑室外引流术患者114例临床资料进行回顾性分析(其中78例采用普通引流管,36例采用密闭引流管)。结果密闭引流管组患者在首次置管时间、感染例数、血肿完全吸收时间及Karnofsky评分均优于普通引流管组。结论采用密闭引流管行脑室外持续引流术治疗脑室内出血,可减少并发症,益于患者恢复。

【关键词】脑室出血;持续脑室外引流;预后

【Abstract】 Objective To explore the effect of drainage tube on prognosis in patients after external ventricular drainage.Methods The clinical data of 114 cases with continued external ventricular hemorrhage drainage were analyzed retrospectively, in which 78 cases were used ordinary drainage tube and 36 cases were used airtight drainage tube.Results First drainage time, cases of infection, time of hematoma completely absorbed and Karnofsky in patients using airtight drainage tube were better than them using the ordinary one.Conclusion The airtight drainage tube could be used for thetreatment of ventricular hemorrhage, which could promote recovery and reduce complication.

【Key words】 Ventricular hemorrhage;Continued externalventriculardrainage;Recovery

1临床资料

1.1一般资料普通引流管组:78例患者,男性42例,女性36例;平均年龄(58.82±10.81)岁;63例有明确高血压病史1～15年,15例无高血压病史;住院时血压在20.0～29.3/10.7～22.7 kPa。GCS评分:3～5分9例,5～8分25例,9～12分28例,13～15分16例。密闭引流管[韩国世运医疗产品,编号:2133-120,医食药监械(进)2004第3661658号]组:36例患者,男性20例,女性16例;平均年龄(60.61±9.21)岁;31例有明确高血压病史3～17年,5例无高血压病史;住院时血压在20.0～29.3/12.0～21.3 kPa。GCS评分:3～5分4例,5～8分14例,9～12分12例,13～15分6例。对于脑室内血肿量大患者给予尿激酶2万,1次/d,脑室注射,关闭时间1 h。

1.2CT影像检查全部病例均经CT检查确诊为脑室内出血。普通引流管组:78例患者中原发性脑室内出血9例,继发于脑室系统周围出血69例,其中基底节出血52例,丘脑出血13例,脑干出血4例。密闭引流管组:36例患者中原发性脑室内出血5例,继发于脑室系统周围出血31例,其中基底节出血22例,丘脑出血7例,脑干出血2例。

1.3治疗方法都采取手术治疗,一般分两种术式:①脑室前角穿刺外引流,穿刺点位于眉间上方12～13 cm,中线旁开2.5～3 cm,多在发迹上方,穿刺方向平行矢状面指向双耳道假想连线,同时也要根据脑室是否受压移位而调整方向,穿刺深度可根据CT测算,一般在5～7 cm。②开颅清除血肿、脑室穿通引流。常规骨瓣开颅,切开脑组织清除脑内血肿,并放置引流。3 d后注意体温变化并每2～3 d对脑脊液和血象进行检测,考虑有颅内感染迹象即刻拔出引流管,复查CT根据血肿情况决定是否继续置管。

2结果

于术后2 d开始进行不定期CT复查。普通引流管组:78例患者,脑室内血肿完全消失(14.26±5.87)d,Karnofsky评分100～80分11例,70～60分18例,50～40分15例,

3讨论

脑室内出血(intraventricular hemorrhage,IVH)是一种临床常见病,其发生率占急性出血性脑血管病30%～

38%[1,2]。脑室出血可分为原发性和继发性出血。原发性脑室内出血(primary intraventricular hemorrhage,PIVH)是指出血部位在脑室脉络丛或室管膜下区1.5 cm以内出血。原发性脑室内出血约占脑室出血的3.1%～8.6%[3]。继发性脑室出血(secondum intraventricular hemorrhage, SIVH)中高血压性脑出血破入脑室的发生率较高,约为26%～60%,脑室出血大多数为继发于脑深部血肿或脑内巨大血肿,积血常累及多个脑室。因此,脑内血肿的压迫,丘脑下部的损伤及脑干受压;血性脑脊液的刺激,急性梗阻性脑积水的发生,颅内压急剧升高,脑深部结构遭受破坏等,致使其病死率为42.6%～83.3%[4]。本研究两组患者中死亡率低于上述数值,可能是由于收集患者的GCS评分值相对较高有关。

高血压脑出血死亡原因除了原发出血部位、出血量等之外,更大的原因与脑脊液循环通道是否梗阻关系密切。严重的IVH能引起持续的脑室扩大和颅内压增高,从而导致死亡。Mayfrank等[5]认为IVH引起下述3种变化:颅内压升高,压迫脑室周围组织及影响脑脊液循环。近年来,在脑实质内出血后脑水肿的研究中发现,血凝块中所含的凝血酶对脑细胞具有毒性作用。因此,考虑脑室内血凝块除了对脑室壁有机械压迫作用外,其中所含的凝血酶是否对脑室壁的室管膜细胞同样存在毒性作用,并且在出血性脑室扩张(hemorrhag icventricular dilatation,HVD)形成中起一定的作用。因此,脑室内置管持续脑室外引流,快速引出脑室内血肿会利于患者尽快康复。

应用脑室外引流其优点是建立脑脊液循环旁路,迅速有效地解除梗阻;降低颅内压,保护脑干功能;清除脑室内出血,随着脑脊液的不断产生将血性脑脊液引流到体外;脑内的血肿通过破入脑室的裂孔与脑室贯通,并在脑搏动下经裂孔进入压力较低的脑室,通过脑室外引流达到血肿清除的目的[6]。

有学者认为,单纯脑室外引流(EVD)不能清除附着在脑室壁上的血凝块[7],而且由于引流管常被血块堵住,脑积水的引流也得不到切实保障,从而不能有效降低颅内压(ICP)和减轻脑室扩大。而即使通过EVD使升高的ICP得到纠正,也不能改善 IVH的预后[8]。IVH的治疗不仅有赖于通过EVD使急性梗阻性脑积水得到引流,更有赖于快速清除血块,以减轻血块及其降解产物的神经毒性和出血性脑室扩张对脑干等重要结构造成的压迫。因此,对于脑室内血肿量较多患者,可脑室内注入尿激酶,以促进血肿溶解,快速引出。

本试验中采用密闭引流管有以下优点:质地柔软,对脑组织的损伤小;组织相容性好,可较长时间放置,引流袋设有单向阀,防止逆流和感染;并且,有专用皮下穿刺针,引流管在距穿刺点约2～3 cm处穿出,减少了感染机会。我们统计资料证实密闭引流管组首次置管时间明显长于普通引流管组并且感染率也低于普通引流管组。此外,引流管带有刻度,可观测控制插入深度并可经X射线显影;引流管配有导丝,便于导管的置入;引流系统设有检测管,可精确测定脑脊液量,得出脑颅压;还设有三通阀,可随时采取脑脊液、给药或外接压力传感器,具有便于监测和调整脑室压力的功能等优点。

由于该密闭引流管系统具有上述优点,因此可以在更短的时间内引出脑室内的血,减少因为血块对脑组织的刺激,缓解脑积水的影响。因此,益于患者康复和神经功能的恢复。

参考文献

1王耀山,赵崇,王小梅.高血压脑出血破入脑室CT与临

床[J].中华神经精神病杂志,1984,17(1):27

2Weisberb L puterized tomorgraphy inintracranial henor-

rhage [J]. Arch Neurol,1979,37(7):422-426

3Darby DG,Donnan GA,Saling MA,et al.Primary intraventricular

tricular hemorrhage:clinical and neuropsychological finding sina-

prospective stroke series J.Neurology,1988,38(1):68-75

4张新延,张成,何守俭,等.脑室持续外引流治疗脑室出

血.中华神经外科杂志,1987,3(8):81

5Mayfrank L,Lippitz B,GrothM,et al.Effect of recombinant

tissue plasminogen activator on clot lysis and ventricular dilata-

tion in the treatment of severe intraventricular haemorrhage J.

Acta Neurochir(Wien),1993,122(1-2):32-38

6赵卫忠,张文科,许辉.脑室体外引流治疗高血压性脑

出血破入脑室的探讨.临床神经科学,1995,3(2):108

7Mayfrank L,Kissler J,Raoofi R,et al.Ventricular dilatation in

experimental intraventricular hemorrhage in pigs J.Stroke,1997,

28(1):141-148

8Adams RE,Diringer MN.Responsetoexternal ventricular drainage

in spontaneous intracerebral hemorrhage with hydrocephalus J.

Neurology,1998,50(2):519-523

(收稿日期:2009-01-12)