系统性红斑狼疮并发真菌感染28例分析

[摘要] 目的:分析系统性红斑狼疮(SLE)并发真菌感染的危险因素、临床表现及防治措施。方法:选择28例SLE并发真菌感染患者的临床资料进行分析。结果:SLE并发真菌感染主要发生在消化道、皮肤黏膜及呼吸道,患者免疫功能低下、疾病的活动以及激素、免疫抑制剂、抗生素的不合理应用是其发病的主要危险因素。结论:早期诊断和治疗有助于提高患者的生存率。

[关键词] 系统性红斑狼疮;真菌感染;分析

[中图分类号] R593.24+1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(b)-162-02

系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统受累的自身免疫性疾病。近年来,随着免疫学的发展和人们对该病认识的不断提高,以及皮质激素和免疫抑制剂的合理应用,使患者的预后明显改善,5年的存活率超过90%[1]。对真菌感染的防治已成为进一步提高SLE患者生存率的关键。对2000年1月～2008年12月,我院门诊及病房95例SLE患者感染的发生情况进行分析,发现有28例(29.47%)并合真菌感染,对其临床特点进行探讨,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

95例患者均符合1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准,分析并发真菌感染患者28例,其中,男2例,女26例;年龄13～55岁,平均(31±8)岁;入院时病程3个月～15 年。

1.2 真菌感染的诊断标准

对疑有真菌感染的患者送检血、痰、粪便、尿、咽拭子等,标本直接镜检发现真菌孢子及菌丝,采取同一标本,经连续2次以上培养出同一真菌可确诊。

1.3 SLE 活动标准的判定

①非感染性发热;②新近出现的皮疹,黏膜溃疡;③多关节炎,关节痛;④任何器官或组织有损伤表现者,如神经、肾、心、肺和血液系统等;⑤抗ds-DNA抗体增高;⑥低补体血症C3、C4下降;⑦血沉增快。凡具有前4条中1条加后3条中1条者,经动态观察,上述指标恶化为SLE活动。

2 结果

2.1 SLE并发真菌感染的患病情况

95例SLE患者中,并发真菌感染28例,患病率为29.47%。感染的部位:消化道14例、皮肤11例、呼吸道8例、泌尿道4例。其中,6例患者有2个部位以上的病灶。临床检出病原菌38株,其中,白色念珠菌21株、毛癣菌9株、酵母菌6株。

2.2 SLE伴发真菌感染与肾上腺皮质激素的关系

28例患者发现真菌感染时已用过强的松,用法、用量:7.5 mg/d ～1 g/d,平均(37.5±12.8) mg/d,疗程7 d～145个月,平均25个月。其中,21例曾间断使用过环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂,3例患者接受过大剂量甲基强的松龙冲击治疗1 g/d,连续3 d,后均发生真菌感染。

2.3 SLE活动性及重要器官受累情况

28例患者出现真菌感染时SLE活动者25例(89.29%),同时有2个以上器官受累者15例(53.57%),死亡的1例中具有消化系统、血液系统、肾脏3个重要器官受累。

2.4 治疗与转归

口腔念珠菌感染者给予3%苏打水漱口及制霉菌素甘油涂口腔,每日3次,同时口服斯皮仁诺100 mg,1～2次/d,一般3～7 d好转。皮肤真菌感染者,给予口服斯皮仁诺100 mg,1～2次/d,或氟康唑100 mg,1次/d,连用2～3个月,同时外用达克宁霜或酮康唑软膏,病情均能好转。对呼吸道、肠道及泌尿道真菌感染的患者,给予氟康唑100 mg,1次/d,或大扶康100 mg静滴,1～2次/d,疗程5～14 d,病情均能控制。1例由于开始误诊为SLE活动及并发凝血功能障碍,没有及时抗真菌治疗,终因感染加重及多个重要脏器受累,治疗无效而死亡。

3 讨论

3.1 SLE并发真菌感染的原因

3.1.1 SLE患者存在机体免疫功能紊乱,据文献报道,SLE患者吞噬细胞的作用减弱,补体C6、C7、C8等成分减少,NK细胞的数量减少、功能下降,IL-1、IL-2等细胞因子水平降低。上述因素均可导致患者的抗感染免疫力下降[2]。

3.1.2 SLE活动期患者病情均较重,常伴有发热、脱水、低氧、营养不良、水及酸碱平衡失调、低蛋白血症等,从而更有利于真菌的生长。

3.1.3 广谱抗生素或多种抗生素联合使用,虽使体内敏感的致病菌受到抑制,但不敏感菌及耐药菌得以滋生,发生菌群失调。对厌养菌敏感的抗生素是真菌二重感染的重要原因。3.1.4 SLE活动期患者常给予大剂量的皮质激素和细胞毒类药物。这些药物在抑制炎症、反应减轻症状的同时,也抑制了细胞免疫功能,尤其是T细胞增殖及T细胞所分泌的炎性介质,使宿主免疫功能降低,易患真菌感染。有文献报道,用皮质激素治疗的患者,其唾液中葡萄糖水平升高,促进口腔念珠菌的生长繁殖和黏附,细胞毒药物对迅速分裂中的口腔黏膜上皮也有毒性作用,导致上皮的变薄、萎缩及炎症的发生,从而增加了上皮对感染的敏感性[3]。

3.2 SLE伴真菌感染的特点

根据本组资料,笔者认为SLE并发真菌感染主要有以下特点:

3.2.1 消化道、皮肤、呼吸道是感染的常见部位,本组在这三个部位发生的感染占多数。

3.2.2 医院感染发生率较高。多在应用大剂量激素、广谱抗生素或免疫抑制剂后发生。引起感染的病原菌以念珠菌最为常见。

3.2.3 感染的症状、体征常与原发病的表现相互掺杂,复杂多样。易误诊为SLE活动而造成治疗的矛盾,所以,凡有感染因素存在者应及时作病原学检查,做到及早诊治。

3.3 SLE伴真菌感染的预防

根据本组资料和临床经验,笔者认为要预防SLE并发真菌感染应注意以下几点:

3.3.1 积极有效地控制SLE的活动,慎用免疫抑制剂,适当合用免疫增强剂,如干扰素、胸腺肽、丙种球蛋白以增强机体抗病能力。

3.3.2 严格掌握抗生素的使用指征,尽量根据细菌培养结果选用有效、窄谱、对厌氧菌影响小的抗生素,减少广谱抗生素的联合应用。如用广谱抗生素超过1周,应短期间歇给予氟康唑50 mg,1～2次/d,可有效抑制真菌过度生长,预防和减少真菌的二重感染。

3.3.3 对长期或大剂量使用激素的患者,应每天用3%苏打水漱口,以保持口腔卫生,防止二重感染。一旦发现真菌感染,应停用或减少激素、抗生素及免疫抑制剂的用量,从而提高SLE患者的生存率及生活质量。

[参考文献]

[1]成先桂,梁伶.36例系统性红斑狼疮患者死亡原因分析[J].广西医学,2006,28(11):1801-1802.

[2]李志军,王翠兰,范晓云,等.系统性红斑狼疮并发细菌及真菌感染的临床研究[J].中华风湿病学杂志,2000,4(3):165-168.

[3]白天玺,张庆华.现代口腔念珠菌病学[M].北京:人民军医出版社,1995:87.

(收稿日期:2009-01-12)