破伤风误诊为急腹症4例分析

【前言】破伤风误诊为急腹症4例分析由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。例1，女，57岁。上腹剑突下疼痛2 d入院。疼痛无明显规律，伴呃逆、恶心。查体：神清，张口正常，颈软，心肺正常。腹平坦，上腹剑突下肌紧张，有压痛及反跳痛。住院后经抗感染、补液、中药治疗，腹痛范围扩展至全腹，持续性并阵发性加剧，呈板状腹，全腹有压痛及反跳痛...

[关键词] 破伤风；误诊；急腹症

[中图分类号]R633+1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）03（c）-121-01

腹型破伤风并不少见，早期表现为急性腹痛症状及腹膜炎体征。因未见明显伤口或伤口早已愈合，患者往往难以回忆起受伤史，使早期误诊屡见不鲜。为引起基层医生对本病的重视，减少误诊，本文就4例误诊情况分析如下：

1临床资料

本组病例4例，男3例，女1例，年龄35~57岁，平均46.5岁。其中，1例为手外伤，3例为足部外伤。最长发病时间为半个月，最短为1周，平均发病为10 d。具体病例资料如下：

例1，女，57岁。上腹剑突下疼痛2 d入院。疼痛无明显规律，伴呃逆、恶心。查体：神清，张口正常，颈软，心肺正常。腹平坦，上腹剑突下肌紧张，有压痛及反跳痛。住院后经抗感染、补液、中药治疗，腹痛范围扩展至全腹，持续性并阵发性加剧，呈板状腹，全腹有压痛及反跳痛。拟诊为消化性溃疡并穿孔。急诊剖腹探查，发现腹直肌内广泛淤血，腹腔内未发现病灶。第3天出现四肢阵发性抽搐，牙关紧闭，角弓反张，颈项强直。再次追问病史，半个月前有左足外伤，已愈。诊断为破伤风，给予静滴破伤风抗毒素（TAT）、青霉素、镇静、解痉，隔离治疗12 d后痊愈。

例2，男，35岁。以腹痛10 h就诊，无恶心及呕吐，无发热，大小便正常。曾在基层医院诊断为“弥漫性腹膜炎”。查体：无腹胀，右侧腹部压痛，全腹肌紧张，肺肝界存在，无移动浊音，肠鸣音正常。查体过程患者出现不自主腹肌、腰背肌阵挛现象。追问病史，患者7 d前手外伤而未肌注TAT。诊断为破伤风予以静滴TAT及镇静药物治疗后痊愈。

例3，男，42岁，以腹痛5 d就诊。患者于5 d前始上腹部疼痛，呈持续痛并阵发性加剧，无恶心及呕吐，无畏冷发热，大小便正常。当地医生曾按“胃痉挛”给予补液、解痉治疗，腹痛稍有减轻。第4天后腹痛突然加重，波及全腹。查体：神清，表情痛苦，巩膜无黄染，颈稍有抵抗感。全腹肌紧张，有压痛及反跳痛，尤以右侧腹部显著，肝浊间界存在，肠鸣音正常。X线透视：双膈下未见游离气体。拟诊为“急性胃穿孔”，继续给予补液、抗感染治疗，腹痛仍加剧，给予腹穿时患者出现牙关紧闭、颈项强直，并出现不自主腹肌、腰背肌阵挛现象。追问病史，10 d前左足拇趾曾被铁铲所伤。患者自行包扎，现创口已结痂。诊断为破伤风，予以静滴TAT及镇静药物治疗后痊愈。

例4，男，52岁。以腹痛发作22 h就诊。病后无恶心、呕吐，大小便正常。来院前曾在外院行腹穿并初步诊断为“弥漫性腹膜炎”，考虑坏死性胰腺炎可能性大，拟行剖腹探查。查体：腹部不胀，左侧腹部有压痛，全腹肌紧张，腰背同时有压痛及肌紧张，肝浊间界存在，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。查体过程中患者频频出现不自主腹肌及腰背肌强直性痉挛，呈轻度角弓反张状态。追问病史，患者在发病前8 d右足被铁钉刺伤且伤后未肌注TAT。予以静滴TAT及镇静冬眠治疗，治疗中症状加重并发心肌炎，治疗无效，死亡。

2 讨论

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染。在我国破伤风仍比较常见，病死率达10%左右[1]。特别是广大农村地区发病率较高，严重威胁着人们的生命。典型的破伤风主要依据病史和临床表现，通过询问病史，尤其是近期的外伤史和观察到典型的临床表现，如牙关紧闭、颈项强直、角弓反张、阵发性全身肌肉痉挛等临床表现，诊断一般无困难。该4例均有外伤史，都以急性腹痛就诊，整个病程有肌肉抽搐，角弓反张，颈项强直。但在早期仅有某些前驱症状，缺乏特异性时诊断比较困难。本组病例均以急性腹痛为首发症状，局限于腹膜炎的体征为临床主要特征，早期极易误诊为外科急腹症，这需引起临床医生的重视。分析其误诊原因，笔者体会：①正确分析腹痛原因是诊断的关键。本组患者初诊误诊均为忽略了腹痛缘于腹肌痉挛过度牵拉这一原因。破伤风引起的腹痛是由于外毒素，主要是痉挛毒素对神经有特殊的亲和力，引起腹肌阵发性痉挛所致，与腹腔脏器穿孔及炎症所致的腹痛相比，在腹痛原因及腹痛性质等表现方面都有本质的区别。②必须注重病史的综合性分析。由于询问病史不详细，有的伤口浅或早已愈合，患者及医师容易忽略，是造成误诊的主要原因，而外伤史恰恰是诊断破伤风的主要依据之一。本组患者在检查或治疗过程中出现典型破伤风表现时，追问病史均提示有不同程度外伤及创口感染史。③诊断性腹腔穿刺。应严格掌握适应证，避免不必要的刺激而加重病情。

本病临床表现并不复杂，只要对本病有充分的认识和高度的警惕性，仔细观察、分析，认真做好鉴别诊断，大部分病例可以早期诊断，并得到正确的治疗。此外，从发病情况来看，多数病例有外伤后用不清洁的布包扎或泥土污染伤口的过程，这应引起农村卫生工作者的重视，加强卫生宣传，普及卫生知识，按清创原则及时处理伤口及注射TAT是预防破伤风的最有效措施。一旦发生破伤风应尽快送往医院抢救，避免造成严重后果。

[参考文献]

[1]王先明，姚宏亮.破伤风的免疫治疗[J].中国实用外科杂志，2006，16（10）:593.

（收稿日期：2007-12-12）