艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉病1例报告

资料与方法

患者，男，34岁，广西人，有同性性生活史。主因“颈部淋巴结肿大6个月，发热、咳嗽1月余”，于2004年8月14日入院。患者6个月前无明显诱因出现颈部淋巴结肿大，于广州某医院诊断为“淋巴结结核”，行HIV抗体初筛试验阳性(后经广东省疾控中心做确证试验，结果阳性)，诊断为“获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)及淋巴结结核”予三联抗结核治疗后，肿大淋巴结逐渐消退，于2个月前自行停用抗结核药。入院前1个月突然出现高热，体温最高40．1℃，伴畏寒、寒战、咳嗽、咳痰，于北京某医院诊断为“肺炎”，给予抗炎治疗效果差，遂转入我院。发病以来，食欲明显下降，体重减轻约10kg。体检：贫血貌，颜面、颈部可见多发、散在分布的绿豆至黄豆大小的皮色疣状丘疹，部分皮疹顶端有凹陷、结痂，痂皮色泽发黑，无自觉症状。双侧腋下可触及数个淋巴结，大小约1～2cm，活动性好。口腔可见毛状黏膜白斑，左肺可闻及少许湿音，心音低钝。肝肋下3cm，脾肋下4cm，均有压痛。左侧腹部可触及两个鸡蛋大包块，质韧、有压痛、活动好。腹水征(一)。血常规：WBC2．5×109／L，HGB86g／L。肝功能：ALT49U／L，AST 129U／L，TBIL0．37mg／L，ALB25．4g／L。T细胞亚群：CD+47个／mm3,CD+8142个／mm3CD+4／CD+8为0．05。8月19日胸部CT提示：双肺结核可能性大，伴纵隔淋巴结增大(原发综合征?)。三联抗结核治疗7天，患者咳嗽较前有好转，但自觉极度乏力，恶心、呕吐，食欲明显减退伴腹痛，消瘦明显，面部疣状丘疹增多、变大，部分皮疹有坏死、结痂，体温间断升高，最高达39℃(行腹部CT示肝脾肿大，小肠壁广泛增厚，腹腔内多发低密度灶。考虑包裹性积液(脓肿?)可能性大，伴腹腔内多发淋巴结肿大。请北大医院皮科会诊，取面部疣状皮损活组织做组织病理及真菌培养，可见胞内菌体粘聚成桑椹状，单个菌体呈圆形或椭圆形的酵母样细胞；胞外则呈多形性，大小、形态差异大，可呈杆状、弧形或蜡肠状。真菌培养为典型双相真菌，在25℃培养时呈菌丝相，培养基呈现红葡萄酒色，培养物真菌镜检可见分枝分隔状菌丝体，分生孢子梗明显，表面光滑，有典型的帚状枝；37℃培养时呈酵母相。根据其双相菌、可溶性红褐素及帚状枝、孢子链的特点，可鉴定该患者为马尔尼菲青霉菌感染。至此，临床诊断明确为：获得性免疫缺陷综合症艾滋病期；全身播散性马尔尼菲青霉菌感染。故停用抗痨药物，加用两性霉素B脂质体抗真菌治疗，快速加量法，应用12天，总量2000mg。用药1周患者体温恢复正常。腹痛明显减轻。面部无新发皮疹，原有皮疹逐渐减少，变平。再次行胸、腹部CT检查：病灶较前明显吸收，纵隔淋巴结较前缩小，腹腔包裹性积液大部分吸收。停用脂质体两性霉素B，给予伊曲康唑口服400mg／日维持治疗，同时服用“司他夫定+拉米夫定+依非韦仑”三联抗病毒治疗，患者病情稳定，自动出院。出院后继续抗真菌及HAART(高效联合抗逆转录病毒治疗)，1个月后随访体温正常，无不适主诉。行CT提示胸腹部病灶较前明显吸收，左肺可见少许条索状阴影，纵隔淋巴结缩小，腹腔内包裹性积液基本吸收。随访至今无复发。

讨论

马尔尼菲青霉病(PM)是由马尔尼菲青霉菌引起的全身或局部多系统疾病。HIV感染合并马尔尼菲青霉菌病由Piehl等于1988年在美国首次报道。马尔尼菲青霉菌既为条件致病菌又不仅是条件致病菌，而是具有一定致病力的霉菌。该菌主要侵犯网状内皮系统，也有报道在脑脊液中找到该菌

目前国内外文献报道的病例主要为播散型。临床表现一般先有肺部感染(约30％)，可类似肺炎、肺结核或肺脓肿，有发热、咳嗽，咳痰、肺部干、湿性音，X线肺部炎性病变，浸润性病灶；也可有黄疸、皮疹、消瘦、骨髓抑制等。该病若累及心血管系统可有心包炎、心包积液等；消化系统可出现腹痛、腹泻、便血、肝脾肿大、转氨酶升高等。骨关节x线表现为骨质破坏或骨质增生；血液系统可有贫血、白细胞与中性粒细胞增加、红细胞沉降率加快等；皮肤损害常常是诊断播散性感染的一个重要线索。超过75％的病人有皮肤表现，为脐凹性丘疹伴或不伴中央坏死(即传染性软疣样皮疹)，该皮疹具有特征性，但无诊断意义。相似的皮疹也可见于HIV阳性病人的播散性组织胞浆菌病、隐球菌病、疱疹和痘病毒感染。本病易误诊为组织胞浆菌病、肺部感染、败血症、肝硬化、伤寒、传染性单核细胞增多症、白血病等，需进行鉴别。

治疗：局限性病变或轻到中等严重程度者首选伊曲康唑或酮康唑，严重感染者首选两性霉素及伊曲康唑，氟康唑也有一定的疗效。两性霉素B、伊曲康唑、5一氟胞嘧啶、氟康唑、酮康唑是目前常用的抗真菌药物。一般主张二联抗菌，可先用二性霉素B与5一氟胞嘧啶联合治疗；症状控制，真菌检查转阴后，改口服伊曲康唑400mg／日或氟康唑400mg／日，口服1～3个月后改为200mg／日，维持治疗6～12个月。建议临床医生对艾滋病并发真菌感染的患者，应尽可能HAART与抗真菌治疗同时进行。