中央角膜厚度与青光眼关系的研究进展

【摘要】 本文就CCT对眼压测量的影响以及CCT在高眼压症、正常眼压性青光眼以及慢性开角型青光眼患者的变化特点、CCT与视野、视杯的关系，CCT对青光眼进展的危险性以及CCT与青光眼处理和随访的关系等方面的研究进展作一综述。

【关键词】 角膜厚度眼压青光眼

眼压是青光眼临床一个至关重要的指标，降低眼压是目前唯一经严格证实的青光眼治疗的有效方法。因此，无论在青光眼的诊断、治疗还是随访方面，眼压都具有十分重要的意义。然而，眼压测量值受中央角膜厚度(Central Corneal Thickness,CCT)的影响较大，可导致眼压测量值在一定范围内变异，同时，在正常眼压性青光眼、慢性开角型青光眼以及高眼压症患者中眼压测量值与CCT 之间存在着一定的关系。

一 正常人群中央角膜厚度的特性及其与眼压测量的关系

降低眼压是目前唯一经严格证实的青光眼治疗的有效方法，因此无论在青光眼的诊断、治疗还是随访方面，眼压都具有十分重要的意义。Goldman压平式眼压计发明于1954年，被誉为眼压测量的“金标准”，在临床应用十分广泛。其设计基于Imbert-Fick定律，即压平球体的力量（W）等于球内压力（P）与压平面积（A）之乘积：W=P×A，同时，被测量物体还必须是一个干燥、富有弹性、薄壁和完整的球体。在测量眼球时还有角膜表面张力（S）和角膜硬度（B）另外两个主要力量，得出公式：W+S=P×A+B。Goldman和Schmidt均认为：当用直径3 .06 mm的压平眼压计探头对CCT为500um的眼球测量时，可将上述两个因素忽略，即角膜表面张力和角膜硬度相互抵消。眼压（P）=W（压平力）/角膜压平面积（A）。这时用压平眼压计测量眼球的眼压时，角膜压平面积 （A）是恒定的，眼压高低就主要取决于压平角膜的压力（W）：如果角膜厚度比平均值高，需要压平力大，则测量眼压偏高；反之，如角膜厚度比平均值薄，则所得眼压值就偏低。

Ehlers等〔1〕的研究结果表明，当CCT等于520um时，压平眼压计的测量值最接近眼压值。如果角膜厚度每偏离70um,将使压平眼压计升高或降低5mmHg,即校正眼压=校正前眼压+（520-中央角膜厚度）/70.5 。种种研究结果表明，不同的正常个体间角膜厚度的差异可超过200um，因而不可避免的影响部分个体的眼压测量和诊断。Whitacre等〔2〕(1993年)用Perkins眼压计测量薄的角膜，结果可过低估计眼压4.9mmHg ,厚的角膜可过高估计眼压6 .8mmHg。以平均角膜厚度为起点， CCT每变化10um，眼压变化0. 8-0.49mmHg,这种变化的低数值（0.18mmHg）适应于所有的人群，而高数值仅仅适应于角膜厚度小于520um的人，由此可见CCT与眼压之间并不呈直线关系。Wolfs等〔3〕）（1997年）测量352例，其CCT范围从427-620um不等；Farrokh等〔4〕（2004年）采用超声测厚仪测量318例正常人角膜厚度，结果其CCT平均值为555.1±34.6um。国内刘杏等〔5〕（2006年）对 143例年龄18-69岁正常人，采用相干光断层扫描仪（OCT）测量角膜厚度，结果CCT值分别为523.66±32.13um ,且CCT值与眼压值呈正相关（r=0.318,R2=0.101），当CCT之每偏离正常10%，眼压的测量值误差约为1.3 mmHg，与Doughty和Zaman〔6〕的综合分析结果相近，但同时他们的研究表明CCT值与压平眼压计之间的关系仅存在较弱的正相关，即CCT值对压平眼压计测量影响的贡献小，仅为10.1%,只有当CCT值明显增高（厚）或明显变小（薄）时才可能影响眼压的测量值。

正常人体的角膜厚度具有一定的遗传性，对CCT遗传性的提出是在1978年，通过一项针对格林岛爱斯基摩人类似人口进化的研究中提出的，该项研究认为CCT的遗传性在0.6-0.7之间，减少的CCT值与某些遗传性疾病例如，先天性青光眼，成骨不全，先天愚型综合征，X连锁巨型角膜，圆锥形角膜，马凡氏综合症，以及Ehlers-Danlos综合症有关，而增加的CCT 则在先天性无虹膜患者中被发现。Tze' YO Toh等〔7〕 于2005年对来自三个中心的单、双卵共256对双生子（平均年龄38岁）采用角膜超声测厚仪测量角膜厚度，其平均值为544.5±37.3um,并且发现二者CCT的相关性在单卵双生子中大大高于双卵双生子，其统计学分析数据分别为0.95 和0.52，表明受一种较强基因的影响。

中央角膜厚度尚具有昼夜变化，Weisbrod J.G等〔8〕（2006年）的研究结果表明在新近诊断为青光眼的患者清晨眼压增加并且在睡后的最初40分钟内CCT是增加的，且具有统计学意义。但当眼压因CCT值被校正,则这种增加不再具有统计学意义。

二中央角膜厚度与正常眼压性青光眼、开角型青光眼及高眼压症的关系

国内外许多学者对各种类型青光眼和高眼压症的CCT值及正常人的CCT值进行了较多的研究和比较，其研究结果绝大多数趋向于高眼压症患者的CCT值较高，而正常眼压性青光眼（normaltention glaucoma,NTG）患者的中央角膜厚度较薄，慢性开角型青光眼的CCT值与正常人CCT比较尚无定论。NTG又称低压性青光眼，1957年由VonGraefe第一次描述，NTG除眼压不高以外，其余临床特征与原发性开角型青光眼相类似，其眼压值多在正常范围的高限而罕见极低眼压的青光眼。Shah等〔9〕报告正常眼压性青光眼的平均CCT值（514.0um）,比正常人显著薄（553.9um）,而在其研究中高眼压症的平均CCT值（579.5um），则显著厚于正常人，原发性开角型青光眼患者的平均CCT值（550.1um）和原发性闭角型青光眼患者的平均CCT值（559.9um）与正常人比较，差异无统计学意义。Copt等〔10〕报告正常眼压性青光眼患者的CCT值平均为521±31um,也显著薄于正常人的552±35um，高眼压症的CCT值（583±34um）也显著厚于正常人。原发性开角型青光眼患者的CCT值（543±35um）与正常人之间无差异。Farrokh-Siar,M等(4)研究也表明高眼压症的CCT值显著高于原发性开角型青光眼患者或正常人。David C等〔11〕 主持的一项国际眼科学会资助的预期多中心的随机研究也表明高眼压组平均角膜厚度为（594±37um）,明显高于眼压控制组的(563±27um，P0.01)。国内吴玲玲等〔12〕 采用超声波角膜测厚仪检测73例（73只眼）高眼压症、79例（79只眼）正常眼压性青光眼、61例（61只眼）原发性开角性青光眼患者与50例（50只眼）正常人的中央角膜厚度，并将其测定结果进行比较。回顾性分析每只眼青光眼治疗前的最高眼压，包括24小时眼压曲线、用Ehler法通过中央角膜厚度对眼压进行校正。得出正常眼的中央角膜厚度变异幅度较大，与眼压值呈正相关，高眼压症的中央角膜厚度值高于正常眼。

由上述研究者的结论我们可以得出：高眼压症的平均CCT值比正常人厚；正常眼压性青光眼的平均CCT值比正常人薄；原发性开角型青光眼和闭角型青光眼的CCT与正常人CCT无统计学差异，因此在临床上对开角型青光眼诊断的影响不大,也就是说，在诊断为原发性开角性青光眼时，不必过多考虑角膜厚度的因素。但尚需进一步研究确定角膜厚度在高眼压症转变为青光眼方面所起的作用。

国外学者曾对两组较薄CCT和较厚 CCT的健康人和青光眼患者的24小时眼压进行比较，结果发现在两组年龄配对的健康人中，无论是校正前还是校正后的24小时眼压均类似。而在青光眼患者中，未校正前的两组24小时眼压相类似，而在应用对眼压资料的校正因素后，两组中其平均眼压和24小时眼压峰值在较薄的CCT组中，均明显高于较厚的CCT组，这些结果说明在较薄的CCT患者中，实际眼压要高于测量眼压，这在青光眼的临床实践中具有一定的意义，即部分眼压高的患者是因为CCT较厚，而无导致青光眼的危险因素，部分正常眼压性青光眼(NTG)则可能是因为CCT较薄导致眼压偏低而实则慢性开角型青光眼，因而未能早期诊断或误归入正常眼压性青光眼范畴，应引起临床医生的重视〔13〕。

三、 中央角膜厚度与视杯盘及视野的关系

国外学者为研究原发性开角性青光眼(POAG)患者中央角膜厚度(CCT)与视盘面积的关系，对137例患者的212眼进行测量，结果发现CCT值与视盘面积呈负相关，尽管较厚的角膜公认将导致眼压测量值较实际眼压偏高，但它们也可能指出实际上存在一种较小，因而较坚实的视盘。具有较薄角膜的人，眼压较实际眼压偏低，也可能具有较大的和更易变形的视盘，这是否表示具有较薄角膜的人在临床上更容易导致青光眼漏诊的潜在危险。Mark R.Lesk,MSC等 〔14〕 对比研究了16例具有较厚角膜和较薄角膜的开角型青光眼和高眼压症患者的视盘局部解剖，结果具较薄角膜厚度的开角型青光眼和高眼压症患者值得注意的相当多具有浅视杯，一种在眼压降低后薄筛板的转移和较小的神经视网膜边缘血流改善的代表标志。C.T Hood等〔15〕对43例具有不对称杯盘比的青光眼患者进行研究，结果表明具有较大的青光眼杯患者与具有较小视杯相比具有较薄的角膜厚度，较高的平均眼压和较大的眼压波动。M.T Irkec等〔16〕 曾对113例POAG患者（女性74名，男性39名，平均年龄61.03岁,SD9.31）和144名高眼压患者（女性115名，男性29名，平均年龄56.74岁,SD10.40）进行对照研究，POAG组再根据视盘面积进一步分组，（组1视盘面积2.2mm2,组2视盘面积在2.2-2.8mm2之间，组3视盘面积2.8mm2）研究发现原发性开角型组青光眼患者和高眼压症组患者的视盘地形参数显著不同。高眼压症患者组的平均视盘面积（2.05±0.38mm2）明显小于POAG组(2.27±0.55mm2 ) ，参数与性别无关。在POAG组，组内各组相比较时，1组的视杯面积，C/D面积，盘边缘面积，杯容量，线性C/D,平均视杯深度和杯形态参数较2组和3组低，而盘缘面积与视盘比值则在1组高于2组和3组。在高眼压组CCT值(582.21um,SD26.68)明显大于POAG组(548.65um,SD30.03)然而，在该研究中，无论是POAG组还是高眼压组CCT的测量并不显示任何与视盘地形参数有关，因此，CCT可能是一种在高眼压性青光眼疾病发展中的重要因素。然而，在确定的青光眼患者中CCT值似乎并不与青光眼视神经损害的量有关。

M.Papadia等学者〔17〕对43例86眼POAG患者进行Goldmann压平式眼压计测量，Humphrey视野计检查法和超声测厚仪测量角膜厚度，其研究资料显示较薄的角膜有较差的视野平均偏差和图形标准偏差。因为较薄的CCT将引起对实际眼压的低估，可能导致POAG诊断的延误或造成一个不适当的靶眼压，因而，尽管临床测量结果为低眼压数值但实际上仍然导致青光眼损害的进展。

四 中央角膜厚度与青光眼损害及稳定性、进展率的关系

许多研究认为，CCT值在青光眼的损害、疾病的进展以及眼压控制后的视功能稳定性方面的作用不容忽视。M.Papadia等学者〔17〕的观点认为CCT与青光眼的损害和疾病的进展有一定的关系，并分析可能因为较薄的角膜厚度导致所测得的眼压较实际眼压偏低，因而在临床上易引起青光眼诊断的延误并造成不适当的靶眼压，从而导致青光眼损害的进展。D.Kim等〔18〕研究75例75眼正常眼压性青光眼(NTG)患者，其结果采用单变量和多变量分析，CC值T和α角（P=0.026）以及β角(P=0.042)显著相关，水平和垂直杯盘比分别为P=0.007和0.011。CCT每减少10um, 其结果分别是α角就减少1.50度，β角就增加1.34度，水平杯盘比增加0.015，垂直杯盘比增加0.013。结果表明在NTG的最初检查中，CCT值在决定青光眼结构损害的程度上是一个重要的临床因素。当评价NTG 患者的青光眼性损害进展的危险因素中CCT值应该被纳入考虑。

Leon W.Herndon等的研究也表明中央角膜厚度应作为青光眼进行性损害的一个危险因素〔19〕。他们回顾性分析1997年至2002年间，在每一个青光眼专科医生处首次就诊的原发性开角性青光眼患者的190例（350眼）连续性病例。黑种人的CCT值平均为537um,明显较白种人的平均556um薄。然而较薄的CCT值与下列指标具有显著的相关性，包括：进展期青光眼干预研究（AGIS）的评分值恶化，视野的平均偏离值的恶化，垂直和水平方向上杯盘比的扩大，使用抗青光眼药物的数目增加。在多种因素分析中，较薄的CCT值与AGIS评分值恶化、视野的平均偏离值的恶化、垂直和水平方向上杯盘比的扩大都显著相关。因而得出在青光眼专科医生首诊患者中，CCT值是判断其干预严重度的一个有力的临床指标。

Carolyn Y.Shih等〔20〕 对188例连续青光眼和可疑青光眼病例进行交叉层面的回顾性研究，先采用超声测厚仪测量平均中央角膜厚度再采用Goldman压平式眼压计测量相应的眼压值，所得眼压值应用线性和数学算法进行矫正。其结果显示在188例中，有105例（55.9%）至少在眼压的测量中需要显著的调整：67例（35.6%）调整1.5mmHg左右，而38例（20.2%）结果需要更显著的调整（≥3.0mmHg）。在这些患者中，其中16例（8.5%）患者改变了其原来的抗青光眼眼药水治疗，4例（2.1%）原本考虑施行激光治疗和16例（3.2%）原来决定施行抗青光眼手术的患者均改变了治疗方案。

小结：中央角膜厚度（CCT）的不同将造成眼压测量产生一定的差异，高眼压症和正常眼压性青光眼以及部分慢性青光眼患者的CCT值与正常人CCT值也存在一定的差别，这在青光眼的临床实践中应引起眼科医师和青光眼专家的高度重视，并作校正，以免造成诊断和治疗上的误差。但也有人持不同意见，认为原发性开角型青光眼和闭角型青光眼的CCT值与正常人CCT值无统计学差异，因此在临床上对开角型青光眼诊断的影响不大，即在诊断为原发性开角性青光眼时，不必过多的考虑角膜厚度的因素。因此，对于CCT值与眼压之间的关系及其对临床的意义尚有待科学家们进一步的研究探讨。

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