1例肥厚型梗阻性心肌病化学消融术护理体会

摘要：目的 探讨肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）化学消融术的治疗效果及护理方法。方法 对2014年2月1例行化学消融术治疗的肥厚型梗阻性心肌病患者的临床资料进行回顾性分析，总结手术前后的护理体会。结果 HOCM患者手术治疗获得成功，住院时间10d，术后无护理并发症发生，随访1、3、6个月症状明显减轻。结论 加强手术前、中、后的观察和护理，不断提高护理质量，可以减少手术及护理并发症的发生，促进患者康复。

关键词：肥厚型梗阻性心肌病；化学消融术；护理

肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）以心室间隔非对称性肥厚造成动态性左心室流出道梗阻为主要特征，患者生活质量差，常于30岁前发生心脏性猝死[1]。目前常用药物，双腔起搏器，外科手术等治疗方法，存在药物不良反应，手术风险，起搏器治疗无效等问题。经皮经腔室间隔心肌化学消融术（PTSMA）是治疗肥厚型梗阻性心肌病的一种新途径。我科于2014年2月对1例肥厚型梗阻性心肌病患者成功地施行了化学消融术，现将护理配合体会报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 患者老年男性1例，72岁，有病史约6年，有反复的胸闷、气促、呼吸困难及伴双下肢水肿等症状，心功能Ⅲ～Ⅳ级，胸骨左缘第3～4肋间均可闻及收缩期吹风样杂音，近2月发生急性左心衰竭两次。患者曾行冠状动脉造影术冠脉血管未见明显异常。左心室造影示：左室各壁明显增厚，运动未见明显异常，收缩期左室中部梗阻，压差91mmHg；左室内测压：心尖部239/11mmHg，左室中部148/9 mmHg，流出道163/6 mmHg，主动脉142/76 mmHg，诊断为肥厚型梗阻性心肌病。经化学消融术后，患者症状、心功能明显改善，活动耐力、生活质量显著提高。

1.2 PTSMA的适应证 ①彩超检查符合肥厚型梗阻性心肌病，室间隔厚度>15mm。②保守治疗效果差。③左室流出道压力阶差大于50mmHg。

1.3方法 穿刺右股静脉置入临时起搏电极于心尖部，确保起搏及感知功能良好，将频率调至60次/min备用。穿刺右股动脉行左冠状动脉造影，将冠状动脉球囊导管送到室间隔支起始部，静脉注射吗啡5mg，经导管将适量无水酒精（1～5ml）注入支配室间隔的间隔支动脉，即人为造成部分室间隔心肌梗死，使室间隔部分坏死变薄，达到解除或减轻梗阻的目的。

2护理

2.1术前护理

2.1.1患者准备 术前常规准备同冠状动脉造影术。熟悉病情，了解患者的基本情况，完成相关体检及实验室检查，根据患者情况，必要时提前行冠状动脉、左室造影及左室测压。以了解冠脉及左室梗阻情况，并为消融靶血管的选择作好准备。给予受体阻滞剂口服，减慢心率，缓解左室梗阻症状，并可相对预防术中各种原因所引起的心率增快，左室流出道痉挛，急性左心功能不全的发生。在药物的应用过程中，要密切观察心率、心律的变化。

2.1.2心理护理 由于患者对手术存在恐惧心理，并担心手术疗效及预后，产生焦虑情绪，护士要主动耐心倾听患者的主诉，针对性地给于心理疏导，并向患者介绍本科医师在该手术方面优良的技术和经验，同时告诉患者该手术治疗的优越性。

2.2术中护理 患者在冠状动脉间隔支注入无水乙醇后，会感觉胸痛、胸闷，持续时间数分钟至24h不等，疼痛程度不等。注入无水乙醇过程中应严密观察患者的心率、心律变化，胸痛的程度等，若出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时应及时报告手术医师。并向患者解释是一种正常反应，冠状动脉间隔支消融后心肌缺血所致，嘱患者做深呼吸，并在注射无水乙醇前给予吗啡5mg，静脉注射1次镇痛。注射吗啡后应注意观察患者的呼吸，并给予持续吸氧。密切观察，一旦低血压发生，立即应用多巴胺或者快速注人0.9%生理盐水250ml扩容。

2.3术后护理

2.3.1一般护理 术后置重症监护病房观察48～72h，立即给予心电、生命体征监护，持续3～5d，密切观察生命体征变化，常规护理同冠状动脉支架术护理。观察胸痛、胸闷情况，PTSMA术是让室间隔局部发生局限性的心肌梗死，患者在24h内常伴有胸痛、胸闷症状。故术后要求按心肌梗死护理，嘱患者术后24h内要卧床休息。

2.3.2 活动指导 术后指导患者24h内绝对卧床休息，病情平稳后先在床上四肢运动至床边运动，循序渐进增加活动量，如慢跑、散步等。

2.3.3穿刺部位的护理 动脉鞘管术后即给予拔管。拔管时将左手食指、中指置穿刺2～3cm股动脉搏动处，在鞘管未拔出前不宜按压过重，以免拔管时增加压力而加重疼痛，拔管后人工按压20～30min，按压度以切口不渗血并能触及足背动脉搏动处为宜，保持穿刺侧下肢制动24h。

2.3.4临时起搏器的护理 持续心电监测注意生命体征的变化并观察记录起搏器各项参数，做好交接班。股静脉穿刺部位保留临时起搏电极48h，留置鞘管起搏电极侧下肢保持伸直位，防止电极移位、起搏导线断裂等并发症。穿刺部位每日更换敷料并注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况。

2.4并发症护理

2.4.1出血和血肿 术中为防止血栓形成应用了3000～6000U不等的肝素，出血为常见并发症。故拔管后局部穿刺处用弹力绷带固定，并用沙袋压迫6h，平卧24h，术侧下肢伸直，制动24h，告诉患者咳嗽时勿用力，同时紧压穿刺点。严密观察穿刺处有无渗血、血肿，注意全身皮肤是否有出血点及大小便的颜色。

2.4.2发热 PTSMA造成部分心肌梗死，可出现吸收热。术后应注意体温变化，测体温4次/d。合理应用抗生素，同时密切观察穿刺处部位做好及时发现及时处理，预防穿刺处感染。

2.5出院指导 注意休息劳逸结合，饮食限制钠盐的摄入，保持大便通畅，避免感染等一切加重心脏负担的危险因素，遵医嘱坚持服用药物，定期复查动态观察超声心动图情况。

3体会

消融效应的完全性右束支传导阻滞每个患者均可发生。文献报道，将近50%的患者在化学消融中会出现一过性或间歇性三度房室传导阻滞，27%的患者可能会因永久性三度房室传导阻滞而需进行埋藏式起搏治疗。PTSMA作为治疗伴有严重症状的HOCM的一种非外科手术治疗，对护理工作有了更专业的要求，我们专科护士应掌握充分的心电知识，加强术后的观察和护理，才能不断提高护理质量，适应新时代的护理要求。这对减少PTSMA术后并发症，减轻患者的痛苦，促进患者的康复有积极的作用。

参考文献：

[1]王立军，崔连群.肥厚型梗阻性心肌病化学消融术治疗现状[J].中国循环杂志，2000，15（2）：125.编辑/孙杰