PPH加硬化剂注射术治疗直肠黏膜内脱垂32例

[摘要] 2005年1月～2007年6月，对32例直肠黏膜内脱垂患者采用了PPH加硬化剂注射术进行治疗，疗效满意。文中介绍了这一术式的操作方法及治疗原理。通过两年来临床观察，认为本术式操作简便，容易掌握，微创，疗效佳，手术设计符合肛肠解剖生理学要求，具有一定的优越性。

[关键词] 直肠黏膜内脱垂；PPH加硬化注射术；疗效观察

[中图分类号] R656 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-039-02

2005年1月～2007年6月，笔者对经保守治疗无效的32例直肠黏膜内脱垂患者采用了PPH加硬化注射术治疗，疗效满意。

1资料与方法

1.1一般资料

本组男5例，女27例，其中经产妇26例；年龄21～63岁，其中，21～35岁11例，36～50岁14例，50岁以上7例。属直肠前壁黏膜内脱垂23例，全周黏膜内脱垂9例；并发痔10例，直肠前突8例，直肠息肉3例，盆底痉挛综合征4例，所有患者均有排便困难，排便不全感及阻塞感，并有骶部下坠感的2例，黏液血便4例。全部病例经排粪造影，报告为直肠黏膜内脱垂。

1.2手术方法

采用江苏常州新能源吻合器总厂有限公司生产的直管型肛痔吻合器。骶管麻醉取膀胱截石位，探查肛管直肠，如果直肠黏膜套叠严重，可行直肠中段及直肠下段两次PPH。本组中有4例使用双把吻合器，有28例使用单把唿吻合。具体步骤如下：①PPH 操作过程（两次PPH术）。消毒肛管直肠下端，有直肠息肉者先予电灼切除。术前充分扩肛使松弛，用组织钳夹住牵拉肛缘皮肤，纳入肛管扩张器，用7号丝线将其与肛周皮肤缝扎固定，用纱布在肛管扩张器上端将黏膜向上推，保持直肠下段平整，置入肛镜缝扎器。用7号丝线自3，9点处分别做直肠中段黏膜下层顺时针方向环形双荷包缝合。将旋开PPH吻合器头端置入至荷包线上方，逐一牵收紧，两侧缝线分别打结，以带线器经吻合器侧孔引出荷包线并向手柄方向牵紧，同时旋紧吻合器，再将吻合器击发，保持击发状态约20 s后，旋松吻合器轻取出。检查并清创吻合口，有出血或吻合不全用“0”可吸收线做“8”字缝扎止血；检查吻合器中心杆附着切除组织的完整性及宽度。同台第二次PPH术，操作法与常规黏膜环切术相同，荷包线定位于齿状线上5 cm处。②直肠周围三间隙注射（硬化疗法）。双侧骨盆直肠间隙注射，取1∶1浓度消痔灵液，用5号封闭针头于截石位3点距肛缘1.5 cm处进针，术者左手食指伸入肛内引导，先刺入皮肤，经外括约肌平行肛管上行，通过坐骨直肠窝，再行上穿过提肛肌，针尖有落空感，即进入骨盆直肠间隙，进针深度9～10 cm，回抽无血后，呈柱状退针并注射药液10 ml；更换针头后同法注射对侧（截石位9点）骨盆直肠间隙。直肠后间隙注射；更换针头，在与尾骨间皮肤中点进针，针体沿直肠后壁进入，术者左手食指伸入肛内引导，进针6～7 cm，即达直肠后间隙，回抽无血后，退针同时注入1∶1浓度消痔灵液约10 ml。直肠周围三间隙注射药液总量45～50 ml。检查肛管直肠有无出血，再次消毒术区，以凡士林纱条填入肛内，无菌纱布覆盖包扎。术后卧床休息，禁食，控制排便2 d，常规给予抗生素及支持治疗，并于每日排便后给予太宁栓肛内换药，以肛管，保护黏膜。

1.3 疗效判断

疗效标准，优：术前排便困难，排便不全感，阻塞感，骶部下坠感，黏液血便及泻药依赖等症状消失；良：术前症状基本消失，偶有轻度下坠或排便时不适感；中：术前症状大部分消失，仅有轻度下坠，排便不尽感或排便时不适感，大便能通排，2 次/d，或1 次/2 d；差：术前症状基本存在，

2 结果

本组术后随访3个月~2年，复查结果：优16例（50%），良8例（25例），中5例（15.6%），差3例（9.4%），总有效率90.6%。

3讨论

3.1分类与诊断

直肠黏膜内脱垂是过多或松弛的直肠黏膜在直肠壶腹形成半环状或环状皱折，可分为直肠前壁黏膜内脱垂和直肠全周黏膜内脱垂两类[1]。指诊时患者取蹲位，较易诊断明确，可触及直肠壶腹黏膜折叠堆积，柔软光滑，上下移动，内脱垂部分与肠壁之间有环形沟。肛镜检查时，当患者稍加腹压，即可见直肠黏膜下垂堆积，似瓶塞样突入镜筒前端开口。若局部黏膜发炎，或发生孤立性溃疡，则见充血，水肿，散在的糜烂，溃疡及出血点。当患者主诉排便困难费时，有排便不全感，阻塞感时，就可考虑是否有本病存在。排粪造影是本病重要的诊断依据。本病常并发混合痔，直肠前突等症。

3.2病因与病理

本病的确切病因目前尚未明了。笔者观察，本组经产妇26例，占81%。认为妊娠期胎体对盆腔压迫，血流不畅，直肠黏膜慢性瘀血，减弱了肠管黏膜的张力，使之松弛下垂，此乃病因之一。便秘是引起本病的重要因素，且互为因果，便秘使硬块的粪便对直肠产生持续的扩张作用，直肠黏膜因松弛而延长，用力解便后直肠黏膜下垂而不能收缩，下垂堆积的黏膜阻塞于肛管上方，导致排便不尽感，引起患者更加用力努挣的反应，于是形成恶性循环。局部组织软弱松弛失去支持固定作用，使黏膜与肌层分离，为其解剖学因素，前壁的黏膜脱垂若进一步发展，将牵拉直肠上段侧壁和后壁黏膜，使之相继下垂，形成全周黏膜内脱垂。如果病变继续发展，将会发生直肠全层套叠[2]。

3.3新术式的意义及优点

直肠黏膜内脱垂是肛肠科较难治疗的一种病症。一般认为，直肠前壁黏膜内脱垂和全周黏膜内脱垂是病程发展过程中先后的两个阶段，也是直肠全层套叠的前期病变。若能在其病变的初期阶段，即能获得合理有效的治疗，具有非常重要的意义[3]。目前，肛肠外科对本病的治疗方法常用的有黏膜下注射术，胶圈套扎术及直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术等。前两者术后容易复发，因单纯注射术虽能起黏膜固定作用，但未能切除其下垂多余的黏膜；胶圈套扎术虽能消除其脱垂的黏膜，但缺乏一定的粘连固定作用，如果处理不当，还会引起术后大出血。至于直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术，手术操作复杂，术后痛苦大，住院时间长，患者很难接受。PPH加硬化剂注射术操作简单，借用了现代PPH吻合器切除了冗长、松弛脱垂的直肠黏膜，达到缩短脱垂的直肠黏膜，消除了病因[4]。同时，由于吻合口瘢痕的形成，可以使局部黏膜紧贴于黏膜下层组织而使其固定，增强了直肠壁固护张力的作用，达到治疗的目的。再应用传统的直肠周围间隙硬化注射法，使注射的部位形成较强纤维化组织，加强固定了直肠周围筋膜组织支持结构。此综合术式疗效确切，损伤小，恢复快，副作用小，远期疗效好。

[参考文献]

[1]李雨农，喻德洪.中华肛肠病学[M].重庆:科技文献出版社，1990.397.

[2]张东铭.肛肠外科解剖生理学[M].西安:陕西科学技术出版社，1989.

[3]荒川广太郎.直肠脱垂的现状[J].日本大肠病学杂志，1970，32(2)：224-229.

[4]董平.直肠脱垂经综合手术治疗机制[J].中国肛肠病杂志，2006， 26(1):53.

（收稿日期：2008-02-04）