中医名家医治AD的经验总结

20 世纪 50 年代以来，世界逐渐步入老龄化社会，老年性疾患日见增多，在众多的老龄疾病谱中，老年痴呆的发病率呈不断上升的趋势，已成为危害老年人健康长寿的主要疾患之一，而目前普遍认为轻度认知功能障碍为介于正常老化和痴呆之间的一种认知缺损状态。由于该病是以智能障碍、生理功能减退、病理形态改变、生化代谢紊乱为特征的脑组织损害性、难治性疾病，该病的诊断及疗效评价成为长期困扰临床和科研工作的重要难题。中医药在治疗痴呆方面积累了丰富经验，张伯礼教授在老年痴呆方面积累了丰富临床经验，总结如下。

1 对老年痴呆注重“未病先防”

张伯礼教授认为轻度认知功能障碍( MCI) 是早期的痴呆症，是介于正常衰老和轻度痴呆之间的过渡状态，中医所谓的“未病状态”。张老师常说“未病先防，既病防变，瘥后防复”，即没有疾病时要预防疾病的发生; 已经发病时要及时加以治疗，防止疾病进一步发展和恶化或错过最佳治疗时期，影响预后; ……。MCI 一旦发展到明显的痴呆阶段，则增加了治疗难度，因此早期干预、预防痴呆显得尤为重要。中医药在延缓病情进展，改善病人全身症状方面表现出显著优势，并能够在一定程度上改善智能状态。中医注重整体观念，通过中药治疗、精神调养、摄生保健等综合措施对防治认知功能障碍具有积极的作用。MCI 与痴呆有着某些共同的病理基础，可以认为MCI 是痴呆前病理变化的反映。从这种意义上讲，对MCI 患者进行干预，在某种程度上将会对痴呆的发生起到预防作用。痴呆是以“迷惑善忘”、“言善误”、“言无伦次”、“懈怠安卧”、“苦忧悲”等一系列精神异常症状为主要特征的进行性衰退疾病，既往医家多秉承虚损理论，治疗以补虚为主。张伯礼教授经过临床研究认为痴呆的形成是在肾精亏虚的基础上，脏腑功能失调，痰瘀内生，化热生风，风火痰瘀夹杂，上扰清空，蕴化日久，化为浊毒，上络败髓，神机受损，从而发为痴呆。痰饮是水湿津液代谢障碍而成，瘀血是由气血失调、血行不畅所致，津血同源，痰瘀往往相因而生，相兼为病。痰浊与瘀血形成之后，常交结为患，互为因果，继而出现更为复杂的病理变化，导致病情加重，缠绵难愈。浊毒既是痴呆发病的重要因素，又可推动病情加重，贯穿于痴呆病变始终，这一假说丰富发展了中医的脑病理论。痴呆是一种全身性疾病，病位在脑，与肾关系密切，涉及心肝脾等脏器，其病理性质为本虚标实，五脏虚衰，气血亏损，髓海空虚，心神失养，清阳不升，脑窍失养，以肾之精气亏损为本; 瘀血、痰浊内阻，浊阴不降，上蒙清窍为病之标。即肾虚精亏是痴呆的发病基础; 痰瘀蕴化浊毒，败坏脑髓脑脉是痴呆的发病关键，临床多为虚实交错，病证错杂，痰瘀虚互见。

2 治疗策略

目前中医药对于轻度认知功能障碍，其病名及辨证分型的统一标准尚未建立。MCI 与老年性痴呆( AD) 在一定程度上有着共同的病理基础，故可认为MCI 是 AD 前病理变化的反映，在中医药治疗方面具有相似之处，可相互参照。中医药治疗 AD 已经积累了丰富的经验，具有整体调理、综合施治的优点，且毒副作用少，宜长期服用，并且在保健预防、调畅情志等方面有许多独到之处，形成了较为系统的理论。AD 为本虚标实之疾，应法从“虚则补之，实则泻之”的治则，分析虚实因果，权衡标本轻重。AD 以心脾肾亏虚或挟痰瘀为特点，以虚或虚中挟实为主，故治疗以补为主，或施以通补兼施，强调固本清源之理论。肾虚脑髓失充是痴呆症的根本原因，故补肾益精填髓是治疗痴呆症的根本原则，在此基础上，益气养血，兼顾化瘀祛痰开窍。张伯礼教授强调由于 AD 病情错综复杂，因此治疗时应从整体水平综合考虑痴呆症的病因病机，既强调肾虚致病为本，又注重各个脏腑之间的联系，即兼顾其他四脏之虚，调整各个脏腑之间的协同作用。张教授在补肾填精，补益气血的基础上，配合活血祛瘀、化痰开窍、通腑泄浊诸法，辨证施治，随证加减，灵活运用。以补虚益损、解郁散结为治疗大法，采用养心、补肾、健脾、活血、化瘀、豁痰、开窍等具体治法，在用药上注重血肉有情之品的应用，诸法合用，使脑髓得充，神机得用。此病系慢性病变，只宜图久缓治，调补疏理，切不可操之过急，最忌峻补猛攻，图一时之快，反遭病深不解，徒补无效或耗伤正气。对痴呆的治疗，张伯礼教授还强调除药物治疗外，还需从心理、社会、家庭等方面进行综合干预，建立良好的家庭环境，调动病人的主观能动性，保持乐观的情绪，再配合非药物疗法，如记忆训练、思维训练、运动疗法、作业治疗及传统的针灸、推拿、食疗等康复疗法。目前根据中医传统理论及中药药理研究，补益心肾、补益脾胃、清肝化瘀等方药在 AD 的治疗中较为多用。单味药以人参、灵芝、何首乌、当归、地黄、山茱萸、枸杞子、胡桃仁、淫羊藿、肉苁蓉、刺五加、石菖蒲、远志、丹参、山楂、鹿茸、三七、冬虫夏草、麝香等应用较为广泛，临床疗效满意，可见中医药在防治 AD 方面优势明显，其发展前景广阔。

3 用药特色

高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑血管病是MCI 发生和加重的主要原因，及早识别和控制各种危险因素，特别是可控制的血管性危险因素，可减少认知功能障碍的发生。张伯礼教授临证善于运用痰瘀学说治疗慢性心脑血管疾病及疑难病症。痰阻日久则气滞血瘀为“因痰致瘀”; 血瘀日久，气机不畅，津液不得并行可化生痰浊为“瘀久化痰”。张教授非常重视慢性心脑血管疾病痰瘀互结病机，采用化痰逐瘀，痰瘀并治疗法在临床取得满意疗效。他发扬张仲景“血不利则为水”之旨，有瘀必有痰，总结多年临床经验，提出“水不行亦可为瘀，痰瘀可互生”之假说。瘀可生痰，痰也生瘀，两者相伍，交互为患，仅孰先孰后，孰轻孰重而已。气不畅则血滞而成瘀，瘀血阻滞脉络，津液失于输布，聚而变生痰浊; 同时气不行则津液不布，痰、湿、饮、浊皆可变生; 痰湿皆为有形之邪，留滞不去，阻遏气机，气滞则血行涩缓，而成瘀滞，故可谓“水不行可为瘀也”。湿痰瘀浊，皆为阴邪，质稠体重，黏结难解。临床治疗单纯化瘀，事倍功半，痰瘀并治，相互为解。张教授在临床中注重运用经方，并特别注重方剂配伍研究，开拓了“处方行为学”研究领域。将中医处方设计的临床思维过程和逻辑推理规律，转变为处方行为程序和规范，因而临床用药配伍精巧，颇具匠心，宗七情和合之旨，遵相须、相使、相反、相杀等原则，创立了很多对药或组队药，疗效显著，成为其用药特点。临床中同性药配对，协同增效，力胜一筹，如藿香、佩兰配对: 藿香味辛，性微温，芳香温煦而不燥，既能解表邪又能化里湿; 佩兰味辛、性平，气味芳香既散表邪又能宣化湿浊而定痛，二药伍用，芳香化浊、醒脾和胃力彰，多用于胸痹兼有湿邪阻滞，症见胸脘满闷，纳呆倦怠，口中黏腻，舌苔腻者。酸枣仁、夜交藤配对: 酸枣仁甘平，养肝宁心，安神敛汗; 夜交藤甘平，养心安神，引阳入阴，二药伍用，补肝宁心，养心安神，用于胸痹兼有心脉失养，不能藏神之失眠惊悸。茯苓配麦冬: 茯苓甘淡而平，入心经以导其痰湿而开心益智，宁心安神; 麦冬甘寒养阴，能生津润肺，清心除烦，二者相伍，滋阴除烦，宁心安神，常用于心阴不足、心脉失养导致的胸闷、心悸、心烦。此外张伯礼教授常用的药对还有附子、干姜、茵陈、苍术、生大黄、瓜蒌、杏仁、桑皮、紫菀、款冬、沙参、麦冬、女贞子、墨旱莲等。在治疗 MCI 危险因素———高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑血管病的痰瘀互结证时，在传统活血化瘀法的基础上，重视湿邪，痰浊的辨识，湿邪轻浅用藿香、佩兰、白蔻仁之类，湿重者加蚕沙、半夏、苍术之品，化热生浊则伍用茵陈、浙贝，胶结者选用海藻、昆布、生牡蛎之属。清热化毒则用金银花、连翘、大黄、玄参等。临床上虽然可见纯瘀无痰者，也偶见纯痰无瘀者，但痰瘀互生为病势所归，要于无显之处见显象，审时度势，用药宜早，防微杜渐。张伯礼教授临证多选用药性平和的药物，但不失果断，他常说“有是证用是药，药证相宜，亦无殒也”，必要时取猛峻之品，速驱邪外出。如一患者舌苔厚腻，不思饮食，多治不愈，在前医运用脾胃药物的基础上仅加用肉桂 9g，服药 3 剂，舌苔退为薄腻，饮食好转。此时正值盛夏，仍大剂量使用大辛大热的肉桂，对此张伯礼教授解释: 此患者的舌苔厚腻，色白而润是由于阳气亏虚，运化无力，唯有补其不足之阳，方能恢复脾胃的正常功能，正所谓痰湿一开，湿浊得化，血运得行。张伯礼教授临证配伍既遵循药物的性味归经、升降沉浮，又结合现代药理学研究成果，将药物配伍成对或队，或主辅协同或拮抗反制，终是通过配伍达到增效减毒目的，既合理法，又可提高疗效。临床常用药队如降香、延胡索、丹参配伍，活血行气，化瘀止痛，用于冠心病心绞痛兼瘀血症患者; 吴茱萸、黄连、煅瓦楞子配伍，调肝和胃，制酸治呕，用于肝胃不和，呕吐吞酸; 钩藤、牛膝、野合用，平肝潜阳，引热下行，用于肝阳上亢型高血压病; 黄芪配鸡血藤、伸筋草，益气通络，活血止痛，主治中风后遗症半身不遂; 菖蒲、郁金、益智仁合用，豁痰开窍、益智醒神，用于血管性痴呆; 酸枣仁、夜交藤、生龙齿配伍，养心安神，以镇静助眠。张伯礼教授称之为“队药”，更适合复杂的病情，不仅使疗效倍增，还可减轻某些药物的不良反应。

4 常用方药

对于 MCI 中医辨证标准，参照《中药新药临床研究指导原则》、《中医脑病学》、《血管性痴呆现代中医临床与研究》，结合张教授临床经验，初步归纳为六个主要证型: 痰瘀互结证、肝肾阴虚证、肝阳上亢证、痰热阻窍证、气虚血瘀证、气阴两虚证，张伯礼教授对不同的证型有独到的见解和用药特色。

4. 1 痰瘀互结证 症舌脉: 记忆力减退，神情呆钝，眩晕或头痛，胸闷如窒，胸腹痞闷，头重身困，懒动嗜卧，或伴肢体麻木阵作，舌紫黯或有瘀斑，舌下络脉青紫，苔白腻，脉弦滑或弦细涩。“久病必瘀”、“久病入络”。痰瘀互结蒙蔽心窍，阻于脑络则健忘。张教授曾明确提出“血停可为水，水停也可成瘀，痰瘀可互生”之说。“方从法出，法从证立”，痰瘀同病，则祛痰化瘀，两者兼顾，以痰瘀并治为本证的治则。同时依据证候演变，详察脏腑功能，辨明邪正盛衰、寒热虚实，辅以他法，方能获效。常用基本方药: 丹参、延胡索、当归、郁金、姜黄、降香、五灵脂、延胡索、益母草、桃仁、红花、川芎、土鳖虫等; 化瘀药选用丹参、五灵脂、三七、当归等; 血瘀重者选用桃仁、红花、三棱、莪术等破血化瘀药; 合并胸痹 MCI 患者，血瘀重胸痛甚者用乳香、没药等祛瘀止痛; 湿邪轻浅用藿香、佩兰、白蔻仁之类; 湿重者加蚕沙、半夏、苍术之品。

4. 2 肝肾阴虚证 症舌脉: 记忆力减退，反应迟钝，头晕目眩，或耳鸣，虚烦不得眠，躁扰不宁，两目干涩，手足心热，或肢麻、举动不灵，腰膝酸软，舌质黯红，苔薄白或少苔，或舌体瘦小，脉沉细弱或脉沉细弦。年高体衰，肝肾渐亏，或性情暴躁，郁火暗耗或肝体阴耗伤，肝肾亏损，不能上通于髓海，失荣于脑窍则灵机、记性渐失; 亏虚，水不涵木，则阳亢易化风上扰清窍而症见记忆力减退。“欲阳之降，必滋其阴”，故张伯礼教授治以滋阴养血法，滋阴不用熟地、山茱萸等厚腻之品，以防碍脾影响其升降，喜用玄参、女贞子、墨旱莲等性凉滋阴之品，并佐一味杜仲，阳中求阴，补益肝肾。常用基本方为: 制首乌、玄参、女贞子、墨旱莲、杜仲、当归、杭芍、麦冬、葛根，伴失眠者，加夜交藤、酸枣仁。

4. 3 肝阳上亢证 症舌脉: 健忘，眩晕，头目胀痛，面红目赤，口苦，急躁易怒，失眠多梦，头重脚轻，腰膝酸软，舌红苔黄，脉弦或数。肝阳亢于上，亢阳扰动心神，上犯清窍可致记忆力、注意力、集中力减退。在临床上可用平肝潜阳、清火熄风法治疗。张伯礼老师临床常用天麻钩藤饮加减治疗，药用杭芍、杜仲、枸杞子、钩藤、草决明、夏枯草、黄芩、炒山栀、木贼草、天麻、茯苓等。阳亢火升，皆肝气上逆为患，不顺其气，故欲治亢阳，必当顺其气，常选用苦辛兼有之药，如佛手、独活、刺蒺藜、野、夏枯草等辛开苦降，畅达气机。肝藏血，血液运行失畅，亦致气机紊乱，故常佐以辛温之降香、延胡索等理血之药。凡兼便秘者以少量生大黄通腑以折其上亢之势( 不便秘者用熟大黄) ，腑通则气顺。方中必以性善下行之川牛膝，引诸降药协同下行。

4. 4 痰热阻窍证 症舌脉: 记忆力、理解力减退、头重、胸闷、烦躁不安、口干口渴，睡眠不宁、大便干、小便黄、舌红苔黄腻，脉滑数。痰为阴邪，其性黏滞，停注心胸，痰浊日久则可蕴热，痰热损伤脑络，可使记忆力，理解力减退。治疗应清热化痰，同时配伍行血祛瘀之品，解除痰郁血滞。张伯礼教授对痰热郁肺者，常用清化痰热法，用竹茹、橘红、黄芩、鱼腥草、浙贝母、瓜蒌、半夏、杏仁等，同时配伍地龙、益母草、泽兰、丹参、丹皮、赤芍等活血化瘀药物。

4. 5 气虚血瘀证 症舌脉: 智力减退，气短乏力，或兼胸闷太息，或偏侧肢体活动无力或酸胀麻木，面色黯滞，心烦不寐，舌淡黯或有瘀斑，脉弦细或沉缓而涩。年老气衰，气虚行血无力，可致气虚血瘀，脑络痹阻，则脑髓失养而症见智力减退。中医理论认为“久病入络”，心脑血管疾病的发生与“瘀血阻络”关系密切，瘀血致使经脉运行不畅，瘀血阻滞脉络，而生中风、胸痹病证。张老师临床非常擅用活血通络法治疗心绞痛患者，临床疗效显著。常用基本方为: 土鳖虫、丹参、牛膝、当归、皂刺、姜黄、五灵脂等。张老师临床上对于瘀血阻络型的高血压患者，常用土鳖虫、乌蛸蛇、怀牛膝、丹参等加减治疗，每获良效。另外张老师认为，中风的病机为气虚中络，络脉瘀滞，因此在治疗上用活血通络法，临床常用土鳖虫、乌蛇、丝瓜络、全蝎为基本方治疗中风之属于气虚中络，络脉瘀滞者，充分体现“络以为通为用”的中医理论。

4. 6 气阴两虚证 症舌脉: 健忘，心悸，胸闷隐痛，气短懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌质偏红，脉细弱无力。年老体弱，脏腑机能减退而元气自衰，气虚而不能推动营血上荣，不能上通于脑海，失荣于脑窍则灵机、记性渐减退。张伯礼教授在活血化瘀的基础上，兼用益气养阴法，多以沙参麦门冬汤、二至丸加减。气阴两虚而热不明显者，用黄芪、黄精、白术; 有热象者投沙参、百合、知母; 阴虚而脾胃运化尚健者用生地、沙参、麦冬; 胃阴不足者用玉竹、石斛、葛根; 阴虚而有热象者用玄参、知母、栀子、芦根; 兼有肝肾之阴不足者用女贞子、墨旱莲、杜仲、枸杞子等滋补肝肾之阴。

另外，MCI 患者常伴有心绞痛、高血压、脑血管病，张教授对其治法方药也各有特点。

张伯礼教授以降香、五灵脂、延胡索、丹参四味药作为治疗冠心病心绞痛的基础方，临床用药时根据病情的轻重随证加减。若病情尚轻，则去五灵脂、只用降香、延胡索、丹参三味药; 若血瘀兼有气滞，脉见弦象时则加用郁金，郁金既行气，又可以活血化瘀止痛; 若患者疼痛严重时，加少量的三七粉以增强活血化瘀之功;若患者心痛发作频繁而痛甚，则加用乳香、没药，两药均气味芳香，芳香走窜，活血破瘀之力强，常相须为用，但因两者辛散碍胃，患者常有胃肠不适感，故常配用佛手以和胃。胸痹常见心肾阳虚，此时为虚阳欲脱的危候，有厥逆、汗出淋漓、脉微欲绝等症，治疗当以回阳固脱之参附汤或参附龙牡汤加减。但是临床常见的是阳虚血瘀的患者，其临床表现较上述症状轻，常有腰酸肢冷、疲乏无力、喘促水肿等症，张老师擅用温补肾阳法，常用杜仲、怀牛膝、枸杞子、狗脊、桂枝、淫羊藿、补骨脂、桑螵蛸等缓补肾阳之品，配伍红花、降香、川芎等活血化瘀之药; 心痛较甚者，加荜茇、五灵脂、延胡索、桂枝等，以奏温通止痛之效。高血压患者在眩晕的同时，常伴有不寐症状。我们知道，血虚则肝失所养，而虚风内动，可导致眩晕的发生; 同时肝经郁热，肝魂不藏，则心神不宁，在引起不寐的同时，也可导致眩晕，因此可以应用“清肝热、养肝血( 阴) 、疏肝气”的中药，使肝热得清、肝郁得解、肝魂得藏、心神得宁、清窍得养、脑髓得充则眩晕得解。这就是张伯礼老师应用疏肝养血、藏魂安神法治疗眩晕( 高血压病) 的理论依据。张教授用中药酸枣仁汤加减治疗，常以酸枣仁、生牡蛎、生龙齿、珍珠母、夜交藤、合欢皮、知母、远志为基础方，并酌情配伍生石决明、双钩藤、木贼草、野、槐米等。老师对于高血压病症见头晕、头痛、头胀、目赤涩、急躁易怒、胁肋胀痛、舌红苔黄、脉弦实有力者，常用羚角钩藤汤加减。常用中药有、野、槐米、白芍、天麻、草决明、白芷、黄芩、山栀、夏枯草、代赭石、杜仲、钩藤、枸杞子等，体现平肝熄风清热的治疗原则。张伯礼老师对于高血压病辨证为脾肾气( 阳) 虚患者，临床常用温补脾肾法治疗，药用野、牛膝、山萸肉、泽泻、枸杞子、淫羊藿、狗脊、川断、杜仲、山药等为基本方加减治疗，疗效确切。张伯礼教授在脑血管病的治疗上则注重辨证施治、数法兼用、综合治疗。常用祛风除湿法治疗脑血管病，尤其适用于有肢体关节麻木、酸沉疼痛症状者，常用牛膝、络石藤、桑枝、丝瓜络、杜仲、天麻、秦艽、威灵仙、羌活、片姜黄、伸筋草、蔓荆子等中药。张伯礼教授治疗心脑血管病辨证为湿热蕴结者，常用清热祛湿法( 清热利湿法) ，如是夏秋季节暑湿当令时，则常用清暑去热法，药用藿香、佩兰、白蔻、茵陈、苍术、荜薢、茯苓、薏苡仁、槐米、莲子心、黄芩、苦参、竹茹、栀子、金钱草、香薷、竹叶等。