盐酸瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术中应用体会

【摘要】 目的 观察盐酸瑞芬太尼在腹腔镜手术麻醉中的血流动力学监测及应用的有效性和安全性。方法 对本院98例择期腹腔镜胆囊切除术的患者选择气管插管静吸复合麻醉。术中观察SpO2、BP、HR、PETCO2、ECG和拔气管导管时间。结果 术中患者在手术期间各时间点各项生命体征监测指标基本平稳，术后清醒拔管时间，最长15 min，最短5 min，平均为5 min。结论 使用盐酸瑞芬太尼麻醉的腹腔镜手术患者，其血流动力学更稳定，起效快、作用持续时间短、术后苏醒恢复快、镇痛作用强、麻醉效果好，且安全可靠。

【关键词】 盐酸瑞芬太尼； 腹腔镜手术； 胆囊切除术； 血流动力学

Hydrochloric acid red fentanyl tabor phenolic compound intravenous anesthesia laparoscopic cholecystectomy in experience WANG Yu-mei.Shenzhen People's Hospital，Shenzhen 518020，China

【Abstract】 Objective To observe the hydrochloric acid Remifentanyl in laparoscopic surgery anesthesia hemodynamic monitoring and application of efficacy and safety.Methods a total 98 cases having elective patients laparoscopic cholecystectomy choice tracheal intubation static suction composite anesthesia. Intraoperative observations: SpO2, BP, HR, PETCO2, ECG and pull the endotracheal tube time.Results intraoperative in the perioperative period in patients with different time points, each vital signs monitoring index basic smoothly, postoperative sober decannulation 15min, the shortest time, the longest 5min, with an average of 5min.Conclusion using hydrochloric acid Remifentanyl anesthesia laparoscopic surgery patients, its hemodynamic more stable and the effect-acting fast, function short duration, and postoperative revive quick recovery, analgesic action of strong, good effect and safety.

【Key words】 Hydrochloric acid Remifentanyl； Laparoscopic surgery； Cholecystectomy； Hemodynamic

腹腔镜胆囊切除术由于创伤小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短，目前被广泛应用。但由于腹腔镜常气管插管全麻，术中予以CO2气腹，故要求术中平稳，术后苏醒快。盐酸瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动剂，其半衰期极短。具有起效迅速、镇痛作用强、恢复迅速、无蓄积、后遗症少、呈剂量依赖性降低血压和心率，能有效抑制气管插管和手术应激时的高血压反应，术后患者苏醒快，拔管时间早，定向能力恢复快。本院近年来采用瑞芬太尼静吸复合麻醉方法应用于腹腔镜胆囊切除术，麻醉效果满意。现将2006年以来本院98例腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅲ级，心肺功能良好的择期腹腔镜胆囊切除术患者98例，年龄12～68岁，均无高血压病史，其中男36例，女62例，体重32～78 kg。手术时间45～90 min，入室常规监测SpO2、BP、HR、PETCO2、ECG，进入手术室后并常规开放静脉通道。

1.2 麻醉方法 术前常规肌注阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 g。进入手术室后，持续监测SPO2（血氧饱和度）、BP（血压）、HR（心率）、ECG（心电图）,选择气管插管静吸复合麻醉。采用快速诱导插管,咪唑安定0.05～0.10 mg/kg，顺式阿曲库铵6～8 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg。吸氧去氮5 min，肌松完全后经口明视插入ID 7.0～7.5带套囊气管导管，经听诊法确定导管就位无误后，连接麻醉机行机械通气，VT8～10 ml/kg,F: 10～12次/min，I∶E1∶2，维持PETCO2在（35±5） mm Hg。麻醉维持采用盐酸瑞芬太尼、丙泊酚、吸入麻醉剂七氟烷静吸复合麻醉。用微量泵持续输注盐酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg・min）、丙泊酚4～8 mg/（kg・min），术中根据患者血压和心率的变化调节，以满足手术的需要,血压、心率轻度下降，适度减慢给药速度即可恢复。术中间断静脉注射顺式阿曲库铵2～4 mg/30 min维持肌松。手术结束前5 min停止吸入七氟烷，2～3 min时停止静脉输注瑞芬太尼和丙泊酚。

2 结果

盐酸瑞芬太尼静吸复合麻醉在腹腔镜胆囊切除术应用中，每例患者手术期间SpO2、BP、HR、PETCO2、ECG各项生命体征基本平稳，无一例出现呼吸肌强直。手术结束基本在5～15 min内清醒拔出气管导管，麻醉恢复迅速平稳。术后随访无麻醉并发症发生。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除手术创伤小、时间短、术后恢复快，深受患者的欢迎［1］。但由于任何手术刺激都会导致机体的应激反应，出现以交感神经兴奋的一系列症状，对机体造成不良影响，为便于呼吸循环管理。临床上腹腔镜胆囊切除术多采取全麻，但全麻下术中二氧化碳气腹等刺激可引起较大的应激反应，对呼吸循环影响较大，而且气腹时腹压增高，腹腔血管受压静脉回流减少，心输出量的肾血流量降低，均可刺激相应感受器引起神经内分泌激素释放增加，同时高碳酸血症加重术中应激反应，尤其对老年患者血管心血管代偿功能及弹性差，很容易致高血压脑出血及心肌耗氧增加，这也是腹腔镜手术麻醉中棘手的问题［2］。因此，腹腔镜手术中要求麻醉医生选择合适的镇痛强度，并使用短效、安全、在体内无蓄积的物，以保证术中麻醉平稳，术后麻醉苏醒迅速，各种生理反射尽快恢复。腹腔镜胆囊切除术麻醉中，以往芬太尼最为常用，具有一定的镇痛及稳定心血管作用，但反复注射或大剂量注射可出现诸多不良反应，延长了术后呼吸支持和恢复室停留时间［3］。盐酸瑞芬太尼是目前已知镇痛效价最高的阿片新型的μ受体激动剂，在人体内1 min左右达到血脑平衡，能迅速被肝外组织和血液中非特异性酯酶水解代谢。具有镇痛作用强、起效快、作用时间短、消除快、无蓄积作用，无术后呼吸抑制等优点，是可控性好的、理想的镇痛药［4］。

腹腔镜手术的麻醉要求具有一定的深度，同时因手术持续时间较短要求麻醉具有较好的可控性。丙泊酚则是一种短效的静脉与盐酸瑞芬太尼复合使用可以弥补阿片类药物镇痛效能强大但镇静作用不足的弱点。同时，有研究结果显示，两者还具有协同作用，一方面丙泊酚减少了抑制诱导插管以及术中牵拉刺激而引起的心血管反应所需瑞芬太尼用量，另一方面由于使用了盐酸瑞芬太尼降低了维持麻醉所需要的丙泊酚血浆浓度，因而使患者复苏加快［5］。又因盐酸瑞芬太尼药动学研究显示其消除半衰期仅为3～10 min，停药后血药浓度迅速下降，患者很到疼痛，而此时患者还没有处于完全清醒状态，对周围环境缺乏准确判断而出现的一种惊恐状态就是躁动出现的原因。综上所述，对于目前腹腔镜胆囊切除术麻醉而言，盐酸瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉维持麻醉应该是一种最佳选择。

通过98例手术的麻醉，盐酸瑞芬太尼能更有效抑制气管插管时和二氧化碳气腹引起心血管反应，这可能与其抑制去甲肾上腺素的分泌有关［6］，且清醒质量高，无术后呼吸抑制，与瑞芬太尼半衰期短，无蓄积作用有关。同时停药后盐酸瑞芬太尼血浆浓度很快下降，患者很到疼痛［7］，因此应及时给予必要的镇痛措施，防止出现苏醒期躁动。笔者的体会是：（1）在CO2气腹条件下，用微量泵持续输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg・min）、丙泊酚4～8 mg/（kg・min），可较好地维醉的平稳和深度，也可较好地克服CO2的刺激和高碳酸血症带来的应激反应。（2）丙泊酚和盐酸瑞芬太尼具有协同作用，可以减少各自用量和减少各自的不良反应，术后苏醒快，保护性反射恢复迅速，可以有效地预防误吸。在麻醉苏醒过程中，98例病例均在停用盐酸瑞芬太尼5～10 min清醒，符合拔管指征。

综上所述，盐酸瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术中的应用，可以更好地抑制压力感受器的敏感性。具有维持血流动力学稳定、麻醉恢复迅速而完全的特点，是腹腔镜胆囊切除术理想的全麻药。

参 考 文 献

［1］ 陈连贯,盖文琳,杜翔华,等.腹腔镜胆囊切除术的麻醉与术中监测. 临床麻醉学杂志,1997,13（3）:168.

［2］ 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003：1360-1367.

［3］ 樊娟,李爱军,张斌,等. 舒芬太尼和芬太尼复合麻醉下腹部手术患者应激反应的比较.中华麻醉学杂志,2009,29（10）:957.

［4］ 陈勇,梁敏,欧阳碧山,等. 盐酸瑞芬太尼引起全麻患者呼吸抑制的量效关系. 临床麻醉学杂志,2008,28（3）:211.

［5］ 黄悦，杭燕南.雷米芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在小儿扁桃体和增殖体切除术的应用.临床麻醉性杂志，2006，22：294-295.

［6］ Brockmann C, Raasch W. Endolrine stress parameters during TIVA with remifentanil or Sufentanil. Anesth Int Not Schzn,2000,35（2）:685-691.

［7］ 耿志宇，宋琳琳，许辛，等.异丙酚复合枸橼酸芬太尼或盐酸瑞芬太尼靶控静脉于静吸复合麻醉的比较.中华麻醉杂志，2004，24（1）：14-17.

（收稿日期:2011-04-28）