难治性心力衰竭40例临床治疗体会

【摘要】 目的 观察因病施治，个体化用药治疗难治性心力衰竭的临床疗效。方法 40例难治性心力衰竭患者经常规方法治疗1周后，心功能改善不显著。经仔细分析各患者的具体情况，重新调整治疗方案后，治疗1周左右。结果 心功能改善Ⅱ级或Ⅱ级以上30例，显效率为75%；改善Ⅰ级8例，有效率为20%；治疗总有效率为95%；无效2例，占5%。结论 在治疗顽固性心力衰竭过程中，只有对每一位患者的具体情况认真的分析，因病施治，个体化用药，才能达到满意的疗效。

【关键词】 心力衰竭； 因病施治； 个体化用药

难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指经常规治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非心脏情况已至终末期不可逆转者。难治性心力衰竭在临床上治疗困难。现对笔者所在医院2000年10月～2010年10月收治的40例难治性心力衰竭患者的治疗情况进行讨论。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例患者中男26例，女14例，年龄50～80岁，平均72.3岁，按美国纽约心脏病学会（NYHA）制定的心功能分级标准。其中心功能Ⅳ级28例、Ⅲ级12例。冠状动脉硬化性心脏病23例，风湿性心脏病5例，高血压心脏病3例，扩张型心肌病5例，肺源性心脏病3例，先天性心脏病1例。伴有肺部感染11例，泌尿系感染4例，糖尿病9例，肾脏病变1例。21例出现不同类型的心律失常（包括窦性心动过缓、室性早搏、房性早搏、室上性心动过速、心房颤动）。

1.2 临床特点 （1）左心衰和右心衰同时存在；（2）诱因大多为肺部感染、心律失常、劳累或情绪激动、长期应用地高辛和利尿剂，未补充钾、镁离子等；（3）呼吸困难与高度浮肿经常规治疗不缓解；（4）心动过速不易得到持续控制。

1.3 治疗方法 全部病例经休息、限盐、吸氧、强心、利尿、扩张血管等常规方法治疗1周后，症状持续存在，心功能改善不显著。经仔细分析各患者的具体情况，重新调整治疗方案后，经1周左右的治疗，心功能得到改善。

1.4 疗效评定标准 （1）显效：症状、体征减轻，心功能改善Ⅱ或Ⅱ级以上；（2）有效：症状、体征减轻，心功能改善Ⅰ级；（3）无效：用药2周后，心功能、体征无改善。

2 结果

40例患者经调整治疗方案后，心功能改善Ⅱ级或Ⅱ级以上30例，显效率为75%；改善Ⅰ级8例，有效率为20%；治疗总有效率为95%；无效2例，占5%。

3 讨论

难治性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，常规强心、利尿、扩血管治疗常不能达到满意疗效。因此，要根据每个患者的具体情况，采取综合治疗措施，去除病因、诱因，纠正电解质紊乱，处理合并症，阻断神经内分泌激活等，调整治疗药物的剂量及使用方法，以达到满意的疗效。

3.1 重视精神因素 因为不良的情绪可使儿茶酚胺释放增加，引起心动过速、冠脉痉挛、增加心脏负荷，所以要注意调节患者精神状态，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.2 重视诱发因素 难治性心力衰竭的大多诱因是感染，11例经胸片检查伴有肺部感染，其中9例患有糖尿病，4例糖尿病合并泌尿系感染，1例先天性心脏病患者持续高热，经血培养检查为合并感染性心内膜炎，经有效抗生素及控制血糖治疗，心力衰竭症状明显减轻。

3.3 防止电解质紊乱 治疗难治性心力衰竭中常出现电解质紊乱，由于胃肠道淤血、恶心、呕吐、出汗，加上利尿剂的应用，都促使血钾、血镁的含量减低，经血生化检查给予补充钾、镁离子，常规静滴10%氯化钾7.5 ml+25%硫酸镁7.5 ml+普通胰岛素6 U于10%葡萄糖250 ml中，每日1次，7～10 d一个疗程，仅1例发生低血钾，1例肾脏病患者，血清钾高，未补钾，这样防止了电解质紊乱。在重视低血钾的同时不要忽视低钠血症，对有呕吐、汗多的患者不过分限制盐的摄入量，避免了低钠血症出现。

3.4 利尿剂的使用 在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物。尽管地高辛和ACEI可以增加尿钠排出，心力衰竭患者很少有能够不使用利尿剂而保持水钠平衡的。40例患者均应用利尿剂。（1）从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，病情控制后以最小剂量维持，在利尿治疗同时适当限制钠盐的摄入量。（2）对利尿剂抵抗者。①静脉应用利尿剂如呋塞米持续静滴（1～5 mg/h）；② 2种或2种以上利尿剂联合应用；③应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5 μg/kg・min），改善了患者的心功能和症状［1］。

3.5 洋地黄及其他正性肌力药物 洋地黄属于正性肌力作用的药物，可使心肌收缩力加强，心率减慢，心博量增加，降低心室舒张末压，进而缓解全身淤血状态，使心衰症状好转。当然还要看心肌的储备能力，也就是心肌的代谢能量，如果心肌已趋耗竭状态，洋地黄不但不能增强其收缩力，反而还会加重其症状，所以应用该药物还要注意其具体的适应证。治疗难治性心力衰竭时，洋地黄必须达到治疗量才能发挥有效作用，但是洋地黄的治疗剂量与中毒剂量非常接近，尤其患者有酸中毒、低钾、低镁等，易诱发洋地黄中毒，应用时注意患者的临床表现和监测洋地黄血药浓度、心电图变化。对于有洋地黄无效或有洋地黄禁忌证时，可使用非洋地黄正性肌力药多巴酚丁胺、米力农等，短期应用3～5 d，有良好的血流动力学效应。

3.6 血管扩张剂的应用。血管扩张剂通过降低心脏前、后负荷改善心功能，常用硝酸甘油、硝普钠等，这些药物从小剂量开始应用，根据心率、血压的变化及心衰症状改善情况，尽量使用最大有效剂量。

3.7 肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）有直接改善血液动力学的血管扩张作用，抑制血管组织中AngⅡ作用，干预心室重塑的过程，从小剂量开始应用，逐渐加到最大耐受剂量，如果口服ACEI类药物出现干咳不能耐受，可选用ARB类药物改善病情［2］。

3.8 β受体阻滞剂。长期使用该药可以减少心力衰竭症状，改善患者的临床状态，提高患者的一般情况，降低死亡的危险以及死亡率。在治疗中应注意：（1）β受体阻滞剂的负性心率和负性肌力作用，严格掌握适应证及禁忌证；（2）必须在强心、利尿和扩血管应用的基础上，在病情稳定的情况下，从小剂量开始应用，以后缓慢加量。

3.9 醛固酮受体拮抗剂的应用。螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿药，能阻断醛固酮效应，对于心血管的重构，改善心力衰竭的远期预后有较好的作用。

综上所述，在治疗难治性心力衰竭过程中，只有对每一位患者的具体情况认真的分析，因病施治，个体化用药，才能达到满意的疗效。

参 考 文 献

［1］ 陈灏珠，廖履坦，杨秉辉，等.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2006：1341.

［2］ 陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学.北京：人民卫生出版社，2009：175.

（收稿日期：2011-03-21）