论县级医院高位复杂性肛瘘的手术治疗体会

摘要：高位复杂性肛瘘，是指内口位置高，主、支管道纵横交错，弯曲通连，围绕半周或全周；还可重叠几层，呈潜行蜂窝状管道。高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，因错综复杂，致使治疗存在许多问题，复发率高，术后出现的并发症、后遗症亦较多。

关键词：复杂性;肛瘘

【中图分类号】R657.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0289-01

高位复杂性肛瘘，是指内口位置高，主、支管道纵横交错，弯曲通连，围绕半周或全周；还可重叠几层，呈潜行蜂窝状管道。高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，因错综复杂，致使治疗存在许多问题，复发率高，术后出现的并发症、后遗症亦较多。《外科大成•痔漏附余》中说：“有漏者插以药钉，通肠者挂以药线……凡用挂线孔多者，应先汾一孔，隔日再汾一孔，如线落口开者撒生肌散。”目前，外科手术是高位复杂性肛瘘最主要的治愈性措施，临床上手术方式繁多，众说纷纭，本文力图拟出最基本的手术原则和方式。

1手术治疗原则

1.1找到内口并彻底处理:肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。切除内口则去除肠内污物进入瘘管的必经孔道，杜绝肠内感染源继续污染的机会，在高位复杂性肛瘘的治疗中，内口的清除与否和治疗成败的关系是极为密切的，如内口不切除，肛瘘不易治愈，愈后也易复发。

1.2瘘管管腔及顶端充分引流:高位复杂性肛瘘瘘管管腔的探查，尤其是支管的探查较为困难，清除主支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节，部分高位肛瘘，由于位置较深，管腔变窄，其主管顶端盲腔隐蔽，术中未能发现，往往在愈合后期又有分泌物排出，所以手术时要特别注意对侧有否支管存在。手术中处理瘘管管腔及顶端的实质是如何获得合理外科创面，消除死腔，去除腐败组织，使引流更为通畅，以利愈合。

1.3正确处理瘘管与括约肌和肛管直肠环的关系[1]:高位复杂性肛瘘因其管腔延展范围较大，牵涉的肌肉数量较多，有时难以处理。由于肛管外括约肌在节制功能中起主要作用，在治疗高位肛瘘时,应尽量保护外括约肌，以防失禁。挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统方法之一，其以线代刀，使括约肌在线或橡皮筋的捆扎勒割作用下慢慢分离，较为理想地解决了高位肛瘘手术中切断括约肌造成的失禁问题。高位肛瘘术后节制功能中，内外括约肌及直肠环的作用及如何保护、修复，值得进一步探讨。

2手术治疗常用术式

2.1切开术:高位复杂性肛瘘手术中哪些组织可以切、哪些组织不可以切，都是值得去考虑的。Hass认为外括约肌深部有联合纵肌纤维鞘，形成一个主体肌纤维网络。如果单独切开外括约肌深部，一般不会造成失禁,因为该网络不至于使外括约肌纤维完全分开回缩。耻骨直肠肌是肛直环的主要组成部分，以往认为耻骨直肠肌内无联合纵肌纤维鞘，因此切断耻骨直肠肌会导致失禁，但近年来临床实践证实,单纯切断耻骨直肠肌并不一定导致失禁，切断的前提是肛直环必须已机化的病理基础。在作高位肛瘘切开时，检查到肛瘘内口附近及括约肌部分纤维硬化，肛直环周围组织慢性炎症粘连固定，方可行切开术，不会引起失禁。其原理是高位肛瘘由于反复发作，长期炎症刺激，引起内口附近括约肌产生炎性反应，而致局部纤维化，组织硬变机化，故此括约肌切断后，由于获得了与周围组织附着固定支点，不会引发排便失禁。有时术后有短暂溢气漏粪不全失禁，乃是由于疤痕缺损所致闭锁不全所致，随着瘘道壁肉芽增生填充不全失禁会得以改善和好转，或者术时采用带蒂肌襻填充也可避免此种现象发生。

2.2旷置术:旷置术建立在内口原发病灶的彻底清除,被旷置的瘘道,窦腔扩创充分获得良好引流的基础之上。旷置术可应用于部分主管旷置、主管截根支管旷置。在上述前提下，高位复杂性肛瘘就能治愈，遗留下来的残管，因已充分引流，又根据肛管直肠动力学因素，该处属于非高压区域，已无感染机会，残管与窦腔经过正确换药将逐渐实质化（机化、肉芽组织增生），无须担心会向坏的方向发展，即保留瘘管反而会提高成功率。

2.3一期缝合术:主要用于长弯型蹄铁的支管部分，目的是为了加速愈合，缩短疗程，减轻畸形的发生。成功的关键是：控制感染，妥善处理原发病灶及主管；建立良好的健康的新鲜创面，所缝创面应呈锲形切口；消除死腔，正确的缝合技巧，一般采用U形或8字形缝合，必要时可置皮片引流。

3讨论

高位复杂性肛瘘的治疗仍是当今肛肠外科的难题之一，如治疗不当，可能给患者带来如畸形、狭窄、迁延不愈、反复发作、甚至失禁等严重并发症[3]。其手术治疗常常采用综合方法，临床上常常采取切开挂线[4]，旷置挂线[5]，开窗引流、腔内置管冲洗、挂线疗法[6]，部分缝合[7]等综合方法。虽然手术方式繁多，众说纷纭，但只要掌握原则和最基本的手术方式，就能在高位复杂性肛瘘手术治疗的过程中灵活选择方式。笔者认为高位复杂性肛瘘治疗成功的关键在于：在保证功能的基础上清创，引流一定要充分。

参考文献

[1]姜春英,史学文,管仲安.高位肛瘘的手术治疗.中国中西医结合外科杂志2003，9（2）:148-149

[2]李省吾.高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展.浙江临床医学,2003，5（12）: 881

[3]陈关兴.改道截根术治疗复杂性肛瘘198例报告.大肠外科杂志,1998，4(3):96

[4]姜永前,赵宏智.开窗引流，腔内置管冲洗，挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘30例临床观察 黑龙江医药科学,2003，26（5）:56-57

[5]李小林.低切高挂半缝合半开放引流术治疗高位肛瘘 大肠病外科杂志,2002，8（3）:157-158