妇科腹腔镜手术采用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉的临床效果研究

[摘要] 目的 在D科腹腔镜手术中采用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉，并比较不同麻醉方式的临床效果。方法 方便选取2015年3月―2016年3月来该院全麻下行妇科腹腔镜手术患者共100例，随机分组为A、B组，每组50例。A组麻醉靶控输注舒芬太尼，B组麻醉靶控输注瑞芬太尼，且麻醉中联合使用丙泊酚。记录两组患者于麻醉前（t1）、诱导后（t2）、插管时（t3）、切皮时（t4）、腹腔镜探查（t5）、拔管时（t6）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）等血流动力学参数，比较在术后的恢复情况及丙泊酚用量。结果 两组患者于t2时的HR（59.1±9.1）、（58.2±8.2）次/min 均较t1（75.2±10.9） 、（76.4±8.9）次/min降低，差异有统计学意义（P0.05）。B组的拔管时间（5.2±2.2）min要低于A组（14.5±2.1）min，差异有统计学意义（P0.05）。 结论 在妇科腹腔镜手术中使用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉中血流动力学均平稳，在术后应提前给予瑞芬太尼镇痛药。

[关键词] 妇科腹腔镜；舒芬太尼；瑞芬太尼；靶控输注；静脉麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0015-04

Research on Clinical Effect of Target Controlled Infusion Intravenous Anesthesia of Sufentanil and Remifentanil in the Gynecological Laparoscopic Surgery

ZHAO Tong

Department of Anesthesia， Jinzhou People’s Hospital， Jinzhou， Hebei Province， 052260 China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of target controlled infusion intravenous anesthesia of sufentanil and remifentanil in the gynecological laparoscopic surgery. Methods Convenient selection 100 cases of patients with gynecological laparoscopic surgery under the general anesthesia in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， the group A adopted the target controlled infusion intravenous anesthesia of sufentanil and propofol， the group B adopted the target controlled infusion intravenous anesthesia of remifentanil and propofol， and the SBP， DBP and HR before anesthesia （t1）， after induction （t2）， at intubatton （t3）， at skin incision （t4）， at laparoscopic exploratory operation （t5）and at extubation （t6） of the two groups were recorded. Results The HR at t2 of patients decreased compared with that at t1， [（59.1±9.1）， （58.2±8.2）times/min vs （75.2±10.9），（76.4±8.9）times/min]， and the difference was statistically significant（P

[Key words] Gynecological laparoscopic surgery； Sufentanil； Remifentanil； Target controlled infusion； Intravenous anesthesia

目前随着微创技术的发展，腹腔镜手术因为具有产痛少，手术时间短，准确，并发症少，治愈时间短等优势成为了临床上最重要的腹部手术[1-2]。在妇科疾病的治疗中，腹腔镜手术也越来越广泛，但是经研究发现该技术会对患者的机体产生不同程度的损伤，产生剧烈疼痛感，故在该手术进行中需要进行全身麻醉，从而减少对患者的刺激[3]。现在随着麻醉技术的不断改进，一种新型的静脉输注方式靶控输注（Target controlled infusion，TCI）已经得到了临床上的广泛应用，该技术也是今年来被引入国内应用[4]，该静脉输注方式与传统的给药模式相比，可控性更强，给药剂量与给药部位更加精确，实现了药理学与现代计算机自动化技术的相互结合，从而可以根据个体差异性而设计不同的给药方案[5]。舒芬太尼和瑞芬太尼是临床上常见的新型麻醉镇痛药[6-7]，为μ型阿片受体激动药，两者分别与丙泊酚合用可以产生协同作用，都可以用于手术麻醉特别是中短效手术[8-9]，但关于在靶控输注中的研究较少，该研究方便选取2015年3月―2016年3月在该院全麻下行妇科腹腔镜手术患者共100例，比较妇科腹腔镜手术中使用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉后的情况，从而为的选择提供更为可靠的临床参考和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象：方便选取在该院全麻下行妇科腹腔镜手术患者共100例，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiology，ASA） Ⅰ～Ⅱ级。将患者随机分为两组，A组50例，年龄29～38岁，平均年龄（34.21±5.21）岁，体质量（55.32±4.32）kg，手术时间（1.21±0.43）h，B组50例，年龄28～40岁，平均年龄（32.21±4.21）岁，体质量（56.32±3.21）kg，手术时间（1.29±0.23）h。两组在年龄，体质量以及手术时间方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，研究已得到医院伦理委员会批准。

诊断标准：①患者的ASA分为Ⅰ～Ⅱ级；②患者患有需要进行腹部开腔手术治疗的疾病，如异位妊娠，子宫肌瘤及卵巢囊肿；③近期为做过腹腔手术以及无不孕病史；④手术需由同科室同组医师进行完成。

排除标准：①患有其他影响手术治疗疾病的患者；②患者年龄在40岁以上且具有子宫内膜异位，子宫直肠韧带结构模糊及腹壁内膜异位等症状；③患有盆腔急性感染者；④患有恶性肿瘤，子宫肌瘤的患者；⑤心肝肾功能不全者，患有神经精神疾病者。

1.2 麻醉方法

两组患者术前未用药，入室后两分别开放上肢静脉通路，于两组患者分别预输注6 mg/kg乳酸林格液，待吸氧3 min后进行诱导麻醉。患者在术中使用监护仪时刻监测收缩压（SBP），舒张压（DBP），心率（HR）等流动学参数以及氧饱和度（SPO2），呼气末二氧化碳浓度（EFCO2），并使用Aspect medical systems监测脑电双频指数（BIS）。丙泊酚（国药准字 H20150504），舒芬太尼（国药准字 H20150304）以及瑞芬太尼（国药准字 H20150104）均采用TCI输注泵进行静脉输注，系统内嵌Minto模型（瑞芬太尼），Bovil模型（舒芬太尼）以及Marsh模型（丙泊酚）的药代动力学参数。待患者失去意识且BIS降至60后静脉注射维库溴铵（国药准字 H20150508）0.1 mg/kg，等待3 min后进行气管插管，且需要保证一次成功。诱导麻醉设置异丙酚（国药准字 H20150512）的效应室浓度为3 ug/mL，舒芬太尼以及瑞芬太尼的效应室浓度分别为0.5，4 ng/mL（等效剂量）。在术中对异丙酚，舒芬太尼以及瑞芬太尼的浓度进行靶控，保证术中舒芬太尼和瑞芬太尼的浓度不变。间歇正压通气，设定呼吸频率为12次/min，潮气量为8 mL/kg，设定呼吸末二氧化碳分压为35～50 mmHg。手术结束前腹腔冲洗，停止输注舒芬太尼，结束时停止输注瑞芬太尼及丙泊酚。

术中处理：在手术结束后给患者注射新斯的明（国药准字 H201501204）和阿托品（国药准字 H20151104），从而可以拮抗残留的肌松症状，当患者能够自主呼吸，恢复清醒后拔管。若平均动脉压（MAP）低于术前的20%，麻黄碱（国药准字 H20150523）5～15 mg输注；若MAP高于术前的20%，乌拉地尔（国药准字 H20150601）5～15 mg输注；若HR慢于50次/min时，阿托品（国药准字 H20161002）0.1～0.5 mg；若HR快于110次/min，美托洛尔（国药准字 H20150901）1～2 mg注射。

1.3 观察指标

记录两组患者于麻醉前（t1）、诱导后（t2）、插管时（t3）、切皮时（t4）、腹腔镜探查（t5）、拔管时（t6）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）等血流动力学参数，比较在术后的拔管时间，睁眼时间，第一次主诉需要镇痛药时间等恢复情况，丙泊酚用量以及并发症情况。

1.4 统计方法

使用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 两组患者在不同时间的血流动力学参数比较

诱导后（t2）两组的心率要远远低于麻醉前（t1），差异有统计学意义（P

2.2 两组患者术后恢复情况

B组的睁眼时间为（5.2±2.2）min远远小于A组的睁眼时间，差异有统计学意义（P

2.3 两组患者并发症及丙泊酚用量情况

两组患者使用的丙泊酚的用量分别为（532.3±56.2）、（529.8±51.9） mg，差异无统计学意义（P>0.05）。其中A组产生躁动的发病率为8.2%高于B组（0.0%），A组产生恶心呕吐的情况为4.3%，也远远高于B组的发病率（2.0%），差异有统计学意义（P

3 讨论

妇科腹部手术因对机体的刺激较大，产生剧烈疼痛，故对人体进行麻醉给药，传统的麻醉静脉给药方式可能会导致患者麻醉深浅程度不一，不容易控制等缺点，目前使用比较多的是靶控输注麻醉给药，此种麻醉方式可以实时调节给药浓度，从而控制效且对人体的各类血流动力学参数影响较小。

舒芬太尼和瑞芬太尼是目前临床上使用的两种最常见，瑞芬太尼是一种新型超短效，给药后会迅速达到血脑平衡，迅速起到麻醉的效果，而且术后恢复时间短。舒芬太尼是一种阿片类镇痛剂，当给给药后对患者的血流动力学无较大影响，此药可在肝内代谢完全，但代谢产物会在体内存留较长时间且会发挥微弱的药效，故导致此类药物在体内会发挥较长时间的药物作用。研究表明当两种药物麻醉后可会产生不同程度的呼吸抑制，血压下降等症状，故在麻醉期间要严格控制给药剂量[10-11]。丙泊酚与上述两种合用可以起到协同作用，之前的学者通过研究瑞芬太尼及舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注麻醉时发现丙泊酚的最适血浆靶浓度为3 mg/kg，瑞芬太尼的效应室靶浓度为3.0～6.0 ug/L，舒芬太尼的效应室靶浓度为0.4～0.6 ug/L，故该研究采用丙泊酚的浓度为3 ug/mL，采用舒芬太尼及瑞芬太尼的浓度设定为0.5，4 ng/mL[12]。该研究发现诱导后两组的心率要远远低于麻醉前，且在t2时B组的收缩压、舒张压远远低于A组。B组在拔管时的收缩压、舒张压、心率要远远高于A组，该现象可能与瑞芬太尼对心血管系统的影响比舒芬太尼大有关，会导致循环抑制。另外总体看两个药物对机体的血流动力学参数影响较小，都会保证术中机体的平稳。

两组患者分别在注射瑞芬太尼，舒芬太尼后在诱导后的HR（59.1±9.1）、（58.2±8.2）次/min 均较麻醉前（75.2±10.9）、（76.4±8.9） 次/min降低，此结果与刘东海[13]之前的研究结果相似。瑞芬太尼的睁眼时间为（5.2±2.2）min，拔管时间（6.5±1.3）min首次诉求镇痛药时间（9.8±0.4）min远远小于舒芬太尼在相应阶段的时间，表明若使用该药物及时给予镇痛药。此研究结果与测的注射两种麻醉剂后的恢复时间结果是一致的。其中文献报道注射瑞芬太尼后睁眼时间为（8.53±5.3）min，拔管时间为（9.84±8.6）min，首次诉求镇痛药时间为（11.52±6.4）min[14]。瑞芬太尼患者的术后恢复时间要短与舒芬太尼，并发症发生几率高于舒芬太尼，可能是因为该药物代谢快有关[15]。

综上所述，在妇科腹腔镜手术中应用瑞芬太尼和舒芬太尼靶控输注进行麻醉都具有良好的效果，可以根据术后患者苏醒时间是长短选择不同，要注意当在使用瑞芬太尼时应提前使用镇痛药。以上研究结果为临床应用提高了依据，值得在临床上推广。

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（收稿日期：2017-01-04）