创伤性颞下颌关节强直的研究进展

【摘要】颞下颌关节强直是一种严重破坏颞下颌关节功能的疾病，常导致开口受限并影响患者的咀嚼、吞咽、语言、面型、口腔卫生、以及咬合关系，部分患者会造成不同程度的心理障碍。创伤是最常见的病因。因此，创伤性颞下颌关节强直（Temporomandibular joint ankylosis，TMJA）方面的研究一直是口腔颌面外科医生关注的热点和难点。本文简要介绍了创伤性颞下颌关节强直的发生机制以及临床分类及治疗研究。

【关键词】颞下颌关节强直；创伤；研究进展

【中图分类号】R782.6+1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）12-223-03

颞下颌关节强直是口腔颌面部一类严重的疾病，由于关节内纤维性或骨性增生，破坏关节结构，并可能最终取代正常的关节结构，造成严重的功能损害和面部畸形。颞下颌关节强直的病因多种多样，创伤是最常见的病因[1]，其次为感染（牙源性感染、中耳炎和乳突炎等，由于抗生素的积极使用，这类病例的报道已不常见）[3]。一些全身性疾病也与关节强直有关，包括强直性脊柱炎、类风湿关节炎以及其他胶原血管性疾病，如硬皮病等[5]。

真性关节强直是颞下颌关节囊内结构的纤维性或骨性愈合，严重时可发生髁突与关节窝融合[4]；所谓假性关节强直，描述的是由于关节外因素引起的运动受限，如血肿、纤维性变、机械阻挡（如颧弓骨折）、肌痉挛或其他病变引起。本文所述皆主要指真性颞下颌关节强直。

许多作者报道了创伤是最常见关节强直的原因[1.2]。强直形成后可能导致语言障碍、咀嚼吞咽困难、口腔卫生不良引起广泛的牙龈牙周疾病、牙科治疗受限并可能存在呼吸道问题出现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）。如果关节强直发在生长发育期儿童，会显著影响面部生长发育。然一直以来由创伤引起的颞下颌关节强直的形成条件、发生机制和发展病程未被真正揭示；治疗原则和方法也不统一。本文复习了近年来有关创伤性颞下颌关节强直的相关病因机制及分类治疗方面的文章并对其进行阐述。

1创伤性颞下颌关节强直的发生机制

在外伤性TMJ强直的致伤原因中，以高处坠落伤和摔伤为主，其他依次是平地摔伤、交通事故伤、直接暴力伤。多数病例是由于颏部受到直接撞击后将力量传递至双侧或单侧髁突从而引起髁状突的骨折。研究表明创伤性颞下颌关节强直形成的环境至少包括以下三要素：1、关节结构破坏，关节结节及断裂髁状突骨面暴露[8]；2、关节盘移位、撕脱。由于关节盘所具备的对压力、弹力和剪切力的抗性。其缺失后为强直骨块直接形成和粘连提供了条件[7]。3、关节区游离骨块（或软骨）直接接触致激化成骨诱导[9]。创伤后关节内出血和渗出，创伤导致的疼痛以及肿胀限制下颌活动，治疗过程中长时间的颌间固定，这些因素会导致关节内血液滞留，然后形成关节内纤维化，最终促进了强直骨块的形成[10]。

目前又有学者提出有关关节强直形成的假说机制：髁状突骨折后，特别是髁突矢状骨折后翼外肌牵拉骨碎片致骨碎片与残留髁状突间异常骨过度增生（类似于牵张成骨的原理），粗糙骨面使关节盘移位或破坏致髁突与颞骨关节面直接接触并刺激骨过度增生导致强直的形成。已有相关的动物实验及临床病例为依托，但缺乏长期的实验及临床观察。[11]

亦有学者认为颞下颌关节强直的发生与髁突颈部骨折后颈部骨断面上骨痂上的软骨样组织的形成与增生有关，其中软骨样组织的持续增生又与残留的滑膜组织有关。但亦缺乏大量的实验及临床研究。[14]

还有学者认为关节强直的形成与患者因自身或其他原因引起的蛋白C缺乏症/纤维溶解活性降低，致血液易形成高凝状态，血管低氧环境诱导并加速髁突骨折处血肿的机化及和骨化。目前尚缺乏大量临床标本及分子水平的研究结论。[23]

一些学者认为：由于关节盘、髁状突表面及下方胶原纤维的破坏，关节表面的凝胶样物质被破坏，髁突和颞骨关节窝表面的纤维层、胶原纤维、软骨和其下的骨小梁、骨髓腔暴露，脱落的软骨碎屑，经纤维素包裹钙质沉着（即骨折愈合过程中，如TGF―β、BMP、VEGF等多种生长因子在神经与内分泌系统调节下通过自分泌和旁分泌促进调节成骨细胞及成软骨细胞的增殖、分化和基质的合成钙化，以便影响骨折的愈合过程），促进骨、软骨的损伤性修复。[6.12.13]

但亦有学者认为，强直的发生更可能与特定人群的基因生物学行为有关，而不是创伤本身[15]。因为极少数患者在开放性关节手术后，甚至用关节镜治疗关节内出血后也会迅速出现关节粘连。关于外伤性TMJ疾病的发病机制还需进一步探讨。

2创伤性颞下颌关节强直的分类

关节强直的治疗有赖于对强直的分类作为指导。关节强直根据部位可分为关节内和关节外强直，根据组织类型可分为骨性、纤维性和混合性强直，根据骨的融合程度又可分为完全性或不完全性强直等。

最早根据解剖部位和骨粘连的程度，Topazian提出了一种三段式的分类方法对完全性关节强直进行分级：Ⅰ级，强直骨局限于髁突；Ⅱ级，强直骨超出了乙状切迹；Ⅲ级，强制骨延伸至喙突 [16] 。进而根据影像学得以发展，Sawhney依据关节断层片对颞下颌关节强直进行了分类将颞下颌关节内强直分为四类：Ⅰ类，颞下颌关节内或周围形成纤维粘连，关节间隙减少，关节窝和髁突变平，即纤维性强直。Ⅱ类，在髁突与关节窝的外侧形成骨性融合。Ⅲ类，髁突颈部残端与关节窝形成骨性融合。Ⅳ类，关节结构包括髁突，乙状切迹，喙突，完全与关节窝，关节结节形成骨性融合。[17]

近年来因影像技术是发展，有学者以CT（特别是冠状位）为主要依据，提出与髁突囊内骨折对应的关节强直分类.命名为ADMB分类[18.19]。

A（ankylosis）代表关节强直的程度，又分为四类：

Ⅰ类（纤维性）强直.无关节骨折或仅有髁突微骨折。

Ⅱ、Ⅲ类强直均由髁突骨折引起，关节外侧发生骨性或纤维性融合.内侧有关节附件。其中，Ⅱ类内侧移位髁突的内外径 ≥1/2正常髁突的内外径；

Ⅲ类内侧移位髁突的内外径

Ⅳ类关节完全骨性融合，不含或几乎不含髁突和关节盘。

D（deformity of jaw）代表颌骨畸形，分为D0～D3级。D0为无颌骨畸形；D1为仅有下颌骨畸形，无上颌骨畸形；D2为既有下颌骨畸形，又有上颌骨畸形，但程度较轻；D3为上、下颌骨畸形，程度较重。

M（malocclusion）代表咬合关系紊乱，与相应的颌骨畸形对应。M0（D0）：无因强直引起的咬合关系紊乱；M1（D1）：因下颌骨的改变引起的咬合关系紊乱；因上、下颌骨的改变和牙列紊乱共同引起的咬合关系紊乱；M2（D2）：程度较轻；M3（D3）：程度较重。

B（breathing disorders）代表呼吸道结构紊乱。B0为无呼吸道结构紊乱；B1为有因强直引起的鼾症；B2为有因强起的呼吸睡眠暂停低通气综合征（OSAHS）。

此分类的意义在于建立了完整的诊断体系，更加有利于临床全面准确地制定治疗计划。亦为目前为多数学者接受的主流分类学说。

3创伤性颞下颌关节强直的治疗分类

关节强直的治疗目标是恢复正常的，舒适的下颌运动，预防疾病的发展。以外科手术作为治疗强直的首选及可靠方法，[26]目前手段包括关节成形术和关节重建术两种。

关节成形术又分为裂隙式关节成形术和植入式关节成形术。裂隙式关节成形术主要为截除颞骨关节面及下颌骨升支之间的骨块，其产生的间隙并不植入任何组织。传统的截骨方式有高位、中位、低位截骨。该方法胜在操作简便，但因形成假关节并降低了下颌支高度，容易造成术后开合等咬合紊乱及强直复发而逐渐减少使用。[25]

为了避免此类手术术后升支高度降低导致的的错颌畸形和下颌运动受限的问题，对截骨方法进行了改良并填充插补物以期恢复功能的同时恢复咬合关系。[25]选择正确的插入物材料是关系植入式手术成败及预后的关键。临床证明可行的插入物很多，包括：（1）应用自体组织：残留关节盘、真皮脂肪、肌肉筋膜、软骨等；（2）同种异体或人工假体组织：硅橡胶、丙烯酸酯、金属等。其中颞肌筋膜瓣被多数临床医生认可并使用及报道。[20.24.25]

完全性骨性关节强直现在更多是切除强直骨块，并同期进行关节重建，重建接近生理状态的关节结构，恢复下颌骨髁突的外形及功能。

关节重建主要包括自体组织移植、人工关节置换、牵引成骨关节重建三种。自体组织移植包括肋骨软骨移植术、喙突移植术、胸锁关节移植术、游离血管化第二跖趾关节移植、下颌支后缘倒置等，目前自体组织移植被认为是最好的重建方法，又以肋软骨移植最为广泛。 [21.22]。因自体组织的优点是其生物相容性好并有生长和改建的潜能。潜在的问题包括骨折、吸收、供体区的病变等术后远期观察效果多反应良好[24]。人工关节置换重建方法不需要供体且患者功能恢复更快，但因为价格昂贵，目前还不能在我国广泛使用。亦多有并发症的报道，另外关节替代系统缺乏生长潜能，不能用于发育期儿童患者。[28] 。牵引成骨（distraction osteogenesis，DO）重建主要是输送盘DO技术对骨性颞下颌关节强直患者进行下颌髁突的重建，获得“新髁突”。该方法得到多数学者的认同并认为其治疗效果相较于传统的肋软骨移植重建髁突更显著。[29.30]

更有学者将关节成形术与牵引成骨术联合采用治疗单侧关节强直伴随下颌畸形患者并取得了良好的治疗效果，或许这种联合治疗效果大于单一手术方法，亦为临床医师提供治疗关节强直的新思路。[27]颞下颌关节强直患者术后常常需要积极的张闭口功能训练。

颞下颌关节强直的功能恢复较困难，虽然有较多手术治疗方法报道；但并没有一个能够得到广泛一致认可的治疗选择标准。但多数学者均认为发生于儿童时期的颞下颌关节强直应早期诊断后早期手术治疗以获得良好的预后，成年患者则可根据病情特点选择适当的治疗方案[21.31]。

综上所述，外伤性颞下颌关节强直形成机制及分类虽未得到多数人的普遍认同，但对于强直形成后的治疗除了现阶段传统的关节成形及重建手术以外，更应该着眼于术后的功能锻炼预防复发以及外伤后阻止强直的发生，以提高患者的生活质量为目的。促进患者的康复。

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