家庭自测血压及血压远程监控管理经验分享

高血压是卒中、心肌梗死、心肾功能不全等严重致死、致残性心脑血管疾病的主要危险因素，如何控制血压是慢性病防控的核心内容之一。首都医科大学附属北京安贞医院吴兆苏教授日前表示，我国不同地区的高血压管理水平存在差异，但只要采取有效的管理措施，高血压是可以得到控制的。众所周知，高血压管理的基础是血压监测。目前血压监测手段主要有诊室监测和家庭自测2种。而后者正凭借操作简便、数据真实等优势，在筛查白大衣性高血压和发现隐匿性高血压上发挥着重要作用，从而在社区高血压监测中占据着越来越重要的地位，成为慢性病防控的主要手段之一。

高血患者基本情况介绍

骆驼街道社区卫生服务中心目前管辖骆驼和贵驷2个街道，区域面积46 km2，实际服务人口逾10万。最新统计数据显示，辖区发现高血压患者10927人，纳入日常管理的10761人，患者以≥60岁的老年人为主。

应用家庭自测血压进行血压管理监测

2014年5月，骆驼街道社区卫生服务中心从慢性病自我管理矩阵成员中挑选出125例高血压患者，向其分发电子血压计用于家庭血压自测。中心要求患者定时测量，并将血压值及时记录在健康管理手册相关页面上。家庭医生定期收集这些手工记录的血压值，结合随访时测量的血压数值，根据病情调整用药和治疗方案，进行健康干预。

家庭自测血压管理中发现的问题

由于这些血压值是患者自行测量之后手工记录，记录时并没有医生在场，测量值的准确性完全依赖于患者的配合程度和自觉性。如果患者依从性不高，缺乏每天实事求是记录数值的耐心、恒心或者由于患者年纪大、记忆力不好等主观因素导致血压数据漏记、错记现象时有发生。甚至有个别依从性差的患者忘记测量血压后，随意编造一个血压值充数。一旦记录下来的血压值的真实性和可靠性得不到保障，就失去了血压监测的意义，科学管理血压更无从谈起。

探索解决对策

如何让患者的家庭自测血压值得到真实体现和及时反馈，是骆驼街道社区卫生服务中心一直思考和探索的问题。2015年7月，中心在家庭自测血压的基础上，引入“互联网+”的先进理念，利用无线网络，实现了血压值的实时传输、远程监控、双向预警和多方反馈。这种新型的“互联网+慢性病管理”方式，一举突破了血压自我监测的瓶颈，在全省率先开启了社区高血压患者日常管理的“云模式”。

中心在辖区内选取了32例血压控制不理想的3级高血压患者进行首批试点，向他们免费出租远程血压计（该智能无线传输血压计已通过美国FDA认证，临床性能达到欧洲ESH标准，能有效确保测量的精准度），每人1台，租期1～3个月不等，签订使用合同，告知使用方法。该设备无须电脑和数据线，每次测量后血压值将自动实时传送至中心的医生工作平台和预先设定人员的手机或者微信。

远程血压监控管理的流程和具体方法

家庭医生将每台远程血压计和该患者的个人健康档案、身份信息、联系人手机号码或者微信号码一对一绑定，根据患者病情和生活规律，在监控系统中设置个体化的血压测量方案、血压预期管理目标和血压异常预警值，并为患者量身定制包括饮食、运动、药物、心理调适等六大方面的健康管理方案。目前我们主要监测晨峰、药后、睡前和随机4个时间段的血压值。

患者按照监控方案，在家定时测量血压。血压值通过无线网络实时上传至中心的医生工作平台。监控系统自动生成血压曲线图、等级评定和各类血压分析报告、临测小结供医生调阅参考。家庭医生无须和患者见面，只需坐在诊室的电脑前，通过医生工作平台进入远程管理系统，就可以在第一时间掌握患者的血压波动情况，分析病情，调整治疗方案、数据的实时传输，确保了数据的真实可靠和及时性，有效避免了患者于工记录血压值带来的麻烦和不可控性。血压值自动纳入到居民健康档案的慢性病随访记录中，减轻了医生的工作量，提高了医生随访效率，确保了数据的真实性、

监控系统的多方通知和双向预警功能十分完备。目前中心开通了短信和微信2条信息化途径，患者每测量1次血压。相关联系人（一般为家庭医生及患者家属）的手机短信和微信APP端即可收到相关提示。一旦血压值超过设定的监控数值，系统自动报警，家庭医生和患者家属能及时收到预警短信与微信提示，便于医生和家属及时采取有效的干预措施。系统异常预警的提示设置非常人性化，可以根据医生工作需要和患者实际情况，设置1次异常提醒或者几次异常提醒，并且可以开启夜间防打扰模式。

监控平台自带决策支持系统，能够帮助医生按照高血压临床防治指南的要求，完成规范的诊疗计划，向患者推荐科学的防治行动和任务。

效果评价

中心开展家庭血压自测近2年，试点远程血压监控半年多来，收效显著，主要表现在以下几方面。

方便患者，节约看病成本

中心辖区一部分为城郊接合部，一部分为农村地区，地域广阔。患者一天几次到社区站点测量血压并不方便，远程血压监控的开展，着实方便了高血压患者，尤其是老年人。他们足不出户就能把自己的血压控制情况反馈给家庭医生和自己的亲属，第一时间得到有效救治，解决了患者看病的“最后一公里”问题。

提高医生工作效率，降低医疗成本以往，为了真实完整地记录血压波动情况，家庭医生需要多次打电话询问患者或者上门随访，工作量大，遇到住得偏远的患者，医生辛苦不说，工作效率也不高。现在，医生在诊室里用鼠标，或者休息在家时通过微信，就能对所管辖患者的血压情况一清二楚。手机短信和微信APP的运用，大大加强了医患之间的有效沟通，动动手指，全程监控，治疗方案轻松调整。可以说是“互联网+”的运用把中心的家庭医生从繁琐的慢性病随访管理中解放了出来，一定程度上节省了医疗资源，降低了管理成本。

推进三级诊疗。合理分配医疗资源建立在家庭血压自测基础上的实时远程监控为慢性病三级诊疗的开展奠定了基础。

目前，中心组建了“1+1+1”的慢性病诊疗团队，即市级慢性病专家+区级慢性病专家+本院家庭医生，初步实现了“市级医院-区级医院-社区中心”的分级诊疗模式：第一级为患者自我管理及家庭医生指导；第二级为区级专家团队健康干预；第三级为市级专家团队健康干预。凡是经过第一级诊疗，血压>2次未达标的患者，中心的家庭医生负责上转至区级专家处诊治；对于病情危重、预后判断差或者依从性不高的3级高血压患者，中心邀请市级慢性病专家到中心坐诊，为这部分患者提供面对面诊疗的机会。“互联网+高血压远程监控”推进了分级诊疗的开展，对合理分配使用医疗资源，尤其是优质医疗资源起到了积极作用。

高血压知晓率、治疗率、控制率上升明显在远程监控实施之前，医生为每个患者在系统中制定个性化的健康干：预方案，这其实就是一次全面的高血压健康宣教。通过“制定健康管管理方案-执行健康管理方案-调整健康管理方案”，患者对高血压的知晓率和治疗依从性明显提高。由于监测到的血压数据排除了诸多干扰因素.真实可靠，且数据实时上传，准确全面地反映了患者在日常生活状态下的血压水平，便于医生制定精确的治疗方案和判断预后，治疗效果提升明显。截至2015年12月，中心慢性病自我管理小组成员最近一次血压值达标率为88.58%，1年内70%血压值达标率为79.9%。目前，中心远程血压计投放量已增加至54台，先后有151例高血压患者享受了中心的远程血压监控服务，成功将血压控制在了警戒值以下。