慢性缩窄性心包炎的治疗

【摘要】 目的 慢性缩窄性心包炎的治疗探讨;方法 术前适当强心、利尿及支持治疗,特别是低蛋白血症者,予以营养支持,严格控制入量,如考虑为结核不稳定者予以正规抗结核治疗2～4周;结果 术后中心静脉压CVP平均下降12.2±5.5。术后心功能Ⅰ级3例,Ⅱ级 7例,Ⅲ级 17例, Ⅳ级6例。术后5例出现严重并发症。结论 缩窄性心包炎的病因尚不完全清楚,在治疗中要尤为仔细。

【关键词】 慢性缩窄性心包炎、治疗

【中图分类号】R542.1+1 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)006-043-02

慢性缩窄性心包炎是由于心包的脏层和壁层因炎性病变纤维组织沉积,逐渐增厚和硬化,心包间隙亦为纤维组织所填塞,收缩压迫心脏和大血管,因而在临床上形成一系列循环障碍症状,需要及时外科手术治疗。2007年11月-2009年2月我院共外科治疗慢性缩窄性心包炎40例,现分析如下。

1资料与方法

1.1 临床资料 本组40例患者中,男32例,女8例;年龄24-65岁,病程1-17年。主要临床表现:呼吸困难9例,心悸7例,腹胀、下肢水肿11例,胸水7例,肝大2例,腹水1例,心率增快3例。肘静脉压25-41 cmH20(1 cmH20=O.098 k_Pa),脉压差均缩小。术前0功能:Ⅱ级15例,Ⅲ级17例,Ⅳ级8例。有结核病史14例,其中腰椎结核8例,肘关节结核6例。

1.2 治疗方法 术前适当强心、利尿及支持治疗,特别是低蛋白血症者,予以营养支持,严格控制入量,如考虑为结核不稳定者予以正规抗结核治疗2～4周。全组均采用气管内插管全身麻醉下手术,胸骨正中切24例,左前外侧切16例。麻醉成功后常规放置上腔静脉测压管,以监测上腔静脉压力。心包切除范围:左、右心室面,左侧达膈神经,右侧至右心缘,上达大血管根部,下达膈面,并使心尖游离。手术时应在膈神经前近心尖处为入路,而后在纤维板与心肌之间钝性或锐性剥离,切除心包,若心包钙化严重并与心肌紧密粘连,难以彻底剥离时,小的钙斑块,可以旷置,对于大片者,则以“井”字形切开,可达到松解目的,以改善心脏受压情况。

2 结果

术后中心静脉压CVP平均下降12.2±5.5。术后病理:心包纤维结缔组织增生,玻璃样变性7例;呈干酪增殖性结核病变及伴结核肉芽肿形成6例。术后心功能Ⅰ级3例,Ⅱ级 7例,Ⅲ级 17例, Ⅳ级6例。术后5例出现严重并发症, 其中低心输出量综合征 2例, 肺水肿 2例,失血性休克3例。术后采用升压药治疗例,呼吸机辅助2例。

3 讨论

缩窄性心包炎的病因尚不完全清楚,目前已知的原因有结核性、化脓性、非特异性、肿瘤化疗、 肿瘤引起以及外伤等所致的缩窄性心包炎, 以往对缩窄性心包炎的病因多认为是结核, 在我国结核性病因曾占首位,随着生活水平的提高,目前虽占很大比例但已不是首位。随着对恶性肿瘤进行放射治疗强度的增加,胸部放疗已成为慢性缩窄性心包炎的主要病因之一,也是影响心包剥脱手术后近、远期效果的重要危险因素。影响放疗所致缩窄性心包炎手术效果的原因很多, 如肿瘤的复发、射线损伤引起的肺组织纤维化、对心肌、冠状动脉以及瓣膜所造成的进行性损伤等。心包缩窄只是射线对心脏损伤的一部分,即使行满意的心包剥脱,其预后也差。实际上,此诊断应视为心包剥脱术的相对禁忌证。对于该类病,只有当症状进展明显,且症状是由于增厚的心包引起心脏舒张受限所致时,才建议手术。本组 40例放疗所致心包炎,首次在外院行心包剥脱手术,但术后症状未缓解,再次手术时发现, 其症状并非心包缩窄引起, 而是心肌收缩无力,心功能不全所致。这就提醒我们,对此类病人术前一定要通过各种检查,明确病因,以防误诊。

手术前准备①对于重症患者,术前应给予营养支持、吸氧,纠正贫血及低蛋白血症,消除胸、腹水,改善全身情况,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,减轻心脏负荷,保护肝肾功能,这对提高患者的手术耐受力相当重要。②术前抗结核治疗:缩窄性心包炎的常见原因是结核,占50%～60%。不能除外结核性者,我们主张常规行抗结核治疗1～2个月,以避免术后复发及结核播散。③术前是否给予洋地黄药物治疗,目前暂无一致意见。我们认为有快速性房颤时可考虑使用,其余患者不主张常规使用,建议通过利尿及维持水电解质平衡来改善心功能。④严重顽固性胸、腹水的治疗:我们对经利尿及反复穿刺抽液仍不能有效解决者,在手术时放置胸、腹腔引流管,尽量将胸、腹水缓慢放出,以改善心肺功能。

围手术期处理:术后低心排血量综合征是缩窄性心包炎常见的死亡原因[51。因此正确的围手术期处理至关重要。手术前适当应用强心、利尿药物,纠正水、电解质代谢紊乱、贫血及低蛋白血症,胸腹水较多者术前分次抽液。术前是否给予洋地黄药物治疗有一定争议问,我们对心率过快者酌情使用小剂量洋地黄药物。明确或怀疑结核者应用抗结核药物治疗,我们主张常规行抗结核治疗l～2个月,以避免术后复发及结核播散,术后仍应给予规则的抗结核化疗方案。术中切除心包松解后,回心血量可骤然增加使心脏过分扩大而造成心肌损害及术后低心排血量综合征,因此在松解上、下腔静脉人口的缩窄环前可给予强心、利尿及血管活性药物。术后继续应用强心、利尿药物,并根据病情给予血管活性药物,注意维持水、电解质代谢平衡。限制总液体人量及速度,纠正低蛋白血症。有胸腔积液者可延迟拔除胸腔引流管,促使胸膜粘连,防治胸腔积液。

参考文献

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(责任审校:刘子谦)