2型糖尿病患者糖化血红蛋白与肌酐清除率的关系

【摘要】 目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者糖化血红蛋白（HbA1c）与肌酐清除率的关系。方法 将95例2型糖尿病（T2DM）患者按HbA1c不同分为两组：A组为HbA1c≤6.5%组，B组为HbA1c>6.5%组。应用酶法测定血肌酐（Scr）；采用免疫比浊法检测糖化血红蛋白；用Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率：使用MDRD公式计算肾小球滤过率。结果 2组患者的糖化血红蛋白、肌酐清除率比较，A组的肌酐清除率明显低于B组，A组

【关键词】 糖尿病；糖化血红蛋白；肌酐清除率

糖尿病在全世界的发病率日益增高，目前已成为全世界的常见病和多发病，2003年美国统计糖尿病的发病率接近全球人口的8%[1]。糖尿病肾病（DN）是糖尿病严重并发症之一，也是糖尿病致死的原因之一。糖尿病肾病常是糖尿病多器官微血管病变的一个组成部分，早期表现为肾脏体积过大，肾小球容积过多，以及肾小球基质积聚，尿白蛋白、肌酐排泄增加，最后肾小球硬化，出现肾功能衰竭[2]。本研究以随机抽选的住院糖尿病患者为研究对象，探讨糖尿病早期肾损害中糖化血红蛋白的影响及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年7月――2010年7月住院治疗的2型糖尿病（T2DM）患者95例，其中男62例，女33例，年龄55-79岁，全部符合1999年WHO制定的DM诊断标准，均无高血压及急、慢性肾炎病史，无明显心、脑、肺及肝脏疾病，排除感染、发热、糖尿病足等因素影响。

1.2 分组方法 按HbA1c不同分为两组：A组为HbA1c≤6.5%组，46例（男29例，女17例），平均年龄60.15±12.09岁，肾小球滤过率56.00±26.10ml/（min・1.73m2）；B组为HbA1c>6.5%组，49例（男33例，女16例），平均年龄52.94±13.03岁，肾小球滤过率84.52±29.84ml/（min・1.73m2）。2组的年龄比较，B组低于A组，差异有统计学意义（P

1.3 测定方法 所有患者于上午空腹采集外周静脉血2ml置于普通试管，应用酶法测定血肌酐（Scr）；采用免疫比浊法检测糖化血红蛋白；用Cockcroft-Gault 公式计算肌酐清除率：Ccr=[（140-年龄）×体重（kg）]/[0.818×Scr（umol/L）]。使用MDRD公式计算肾小球滤过率：

GFR=186×（SCr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组计量资料间比较采用方差分析，等方差采用t检验，异方差采用t检验，P

2 结 果

2.1 一般情况 A组患者一般状况良好，无明显多饮、多尿症状，有6例伴视物模糊，眼底检查示视网膜病变，有8例伴手足远端麻木刺痛，考虑发生糖尿病周围神经病变；B组患者大部分（42例）伴多饮、多尿症状，发生糖尿病视网膜病变38例，发生糖尿病周围神经病变35例，均明显高于A组患者，并发酮症酸中毒2例，均抢救成功，死亡1例，考虑死亡原因为糖尿病继发冠心病所致的心力衰竭。

2.2 两组患者的糖化血红蛋白、肌酐清除率比较 B组患者的糖化血红蛋白值高于A组患者，差异有统计学意义（P

3 讨 论

糖尿病（DM）慢性并发症可发生在全身多个重要器官，特别是慢性肾功能衰竭已成为糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾损害早期形成肾小球内高灌注、高压力和高滤过。虽然经严格控制血糖后可减少糖尿病肾病的发生率和死亡率，但糖尿病肾病的危险性仍无明显改善。本文通过观察早期糖尿病肾病患者的糖化血红蛋白与肌酐清除率的关系，来探讨血糖对早期肾损害肾小球血流动力学改变等病变的影响。

糖尿病肾病的病理变化开始为肾脏体积增大、肾小球血流量增加，之后肾小球系膜细胞增殖、系膜细胞外基质增加、肾小球基底膜增厚，最后发展至肾小球硬化。近年来对于糖尿病肾病的发病机制进行了大量研究，取得了较大进展。认为遗传易感性及环境因素（即高血糖）是DN发生的病因，它们的共同作用导致DN的发生与发展。另外，环境因素还包括高血压、高血脂等其他因素，但高血糖相对来说更为重要。糖化血红蛋白控制越差者，其DN发生率越高[3]。

糖尿病早期肾损害发生的机制是高血糖刺激机体产生氧化应激，使低密度脂蛋白氧化为过氧化低密度脂蛋白[4]，造成微血管内皮细胞损伤、细胞间间质增殖等[5]。内皮细胞损伤后释放内皮素、P-选择素等，使肾小球毛细血管张力发生变化[6]，从而引起血流动力学改变，导致跨毛细血管壁压力增高，引起肾小球高灌注、高过滤，导致肾损害。该发病机制主要是对管-球反馈的抑制，而葡萄糖的结构因素可能与其相关[7]。其次，可发生系膜细胞扩张、上皮细胞足突融合并产生致密小滴、上皮细胞脱落等。同时肾小球基膜Ⅳ型胶原信使糖核酸含量增高，使基膜增厚，最终形成系膜的弥漫性、结节性病变，从而发生肾小球硬化，这也是糖尿病肾病的诱发原因之一。亦研究认为主要在压力增高的情况下，蛋白滤过增加，并沉积于系膜区和肾小球基底膜，促进基质增生，形成恶性循环，并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。故肾脏的高灌注、高滤过是导致糖尿病肾脏病变的重要机制。

糖尿病患者血糖升高使肾小球处于高滤过状态，导致肾小球毛细血管通透性改变、血管增殖、管腔闭塞，使肾脏病变进展。但糖尿病早期肾损害时无明显症状，仅表现为尿微量白蛋白的排出[8]，本研究亦证实血糖控制越差，肌酐清除率越高，这与肾小球受损、肾小球系膜增生和肾小球基底膜增厚等有关。英国前瞻性糖尿病研究的数据表明，糖尿病HbA1c每下降1%，微血管并发症的发生率下降35%[9]，HbA1c>8%时发生糖尿病肾病的危险性明显升高。降低HbA1c可减轻肾脏微血管病变，降低微量白蛋白尿的发生率[10]。

糖尿病患者并发DN的患者死亡率是未并发DN患者死亡率的30倍。由于早期肾损害表现不明显，因此大部分DN都是在有尿蛋白阳性时才被发现。微量白蛋白尿能反映肾脏的轻度损害或早期损害[11]。有研究显示，糖尿病患者血糖控制越差，其尿微量蛋白/尿肌酐阳性率越高，肌酐清除率亦越高，其肾病发生率越高。即使T2DM患者FBG控制达标后，糖化血红蛋白及餐后血糖控制不好还会使尿白蛋白排泄率增加，故糖尿病人要同时重视FBG、2hPBG、HbAlc及尿微量白蛋白/血肌酐的监测[12]。肌酐清除率可反映肾小球高灌注、高滤过情况，而HbA1c和尿微量白蛋白可能是2型糖尿病并发肾损害的危险因素。因此对糖尿病患者进行HbA1c、尿微量白蛋白和肌酐清除率的联合检测，可较早发现肾病患者，对其采取必要的措施，如使用ACEI类药物扩张血管，从而降低肾小球内压力及血管阻力，以延缓糖尿病并发症的病程[13]。

综上所述，糖尿病病人在接受卫生教育、饮食控制和使用降糖药物治疗时，对糖尿病肾病一定要提高警惕，避免病情恶化后带来更为严重的危害。应定期检测FBG、2hFBG、HbA1c及肌酐清除率，及时了解糖尿病控制情况，以便调整方案，预防和延缓糖尿病肾病的发生发展[14]。

参考文献

[1] The 15th annual report of the United States Renal Date Systems[R].USRDS Coordinating Center，2003.

[2] 仝德贵，张晓明.糖尿病肾功能衰竭患者血糖水平与肾功能的关系[J].基层医学论坛，2002，（2）：26-27.

[3] 孙利红.糖尿病肾病的早期诊断与糖化血红蛋白的关系探讨[J].中国社区医师，2007，9（24）：44-45.

[4] 黄红艳.2型糖尿病血糖控制与尿微量白蛋白的相关分析[J].内科，2007，2（4）：535.

[5] 王笠.糖化血红蛋白的检测和临床应用[J].上海医学检验杂志，2003，（18）：2.

[6] 董德平，钱开成.糖尿病患者P-选择素检测的临床意义[J].上海医学检验杂志，2000，（15）：155.

[7] 祁忠华，林善铰，郝传明，等.血糖导致肾脏高灌注的机制研究[J].中华医学杂志，1994，74（l）：5-7.

[8] Rebold G，Gentile G，Angeli F，et al.Microalbum inuria and hypertension[J].Minerva Med，2005，96（4）：261.

[9] Association AD.Implications of the diabetes control and complications trial[J].Diabetes Care，2003，（26）：s25.

[10] 李妍妍.老年糖尿病糖化血红蛋白与尿微量白蛋白/肌酐的关系[J].吉林医学，2009，30（19）：2240-2241.

[11] 姜傥，尿液蛋白与肾脏病[J].中华检验医学杂志，2002，25（5）：312-313.

[12] 黄平，黄勤，张振洪，等.2型糖尿病患者糖化血红蛋白、餐后血糖与尿微量白蛋白/肌酐比值的相关性分析[J].国际医药卫生导报，2009，15（24）：60-62.

[13] 徐名周，刘宏君.糖尿病患者尿微量蛋白/尿肌酐与其糖化血红蛋白的关系[J].国际医药卫生导报，2009（12）：22-24.

[14] 黄平，黄勤，张振洪，等.2型糖尿病患者糖化血红蛋白、餐后血糖与尿微量白蛋白/肌酐比值的相关性分析[J].国际医药卫生导报，2009，15（24）：60-61.