腹腔镜治疗上腹部术后再发性胆囊炎52例分析

2007年3月～2012年3月收治具有中、上腹部手术史的急性胆囊炎患者52例，进行腹腔镜胆囊切除术（LC）进行回顾性分析，效果满意，现分析报告如下。

资料与方法

本组患者52例，男36例，女16例；年龄32～76岁，平均49.6岁；距上次剖腹手术的时间0.6～32年，平均8.6年。其中贲门癌（上半胃切除）6例，胃窦部肿瘤（下半胃切除）5例、胃、十二指肠溃疡穿孔修补术后23例，肠梗阻粘连松解术2例，肝破裂修补术2例，脾脏切除5例。上腹部正中切口28例，经左腹直肌切口10例，右腹直肌切口4例。

方法：均采用气管插管全身麻醉。麻醉成功后，根据患者原切口所在部位，选择脐部打进镜孔、在镜下位于剑突下打操纵孔1，再腹腔镜检查腹部粘连情况。酌情分离粘连后，根据粘连情况再在腹壁打操纵空孔2置入器械，必要时打操作孔3，采用三孔或四孔法行胆囊切除术。

结 果

腹腔镜胆囊成功切除50例，成功率96.15%；由于腹腔严重粘连，胆总管无法暴露，术中中转开腹2例（3.85%）。术中出血量20～100ml。术后未出现腹腔内出血、胆瘘及术中胆管损伤，均治愈出院。

讨 论

因为上腹部手术后，腹腔粘连，行腹腔镜手术易损伤肠腔脏器，曾经被视为LC的禁忌证。近年来，随着不断总结腹腔镜手术的技巧和腹腔镜器械的不断改进，上腹部手术史已不再是LC的禁忌证，我们对既往有腹部手术史患者。根据中、上腹部开腹手术切口的位置，距离原手术切口3cm作第一穿刺孔[1]，采用开放置入穿刺鞘，多可避免腹腔内肠管损伤。并且具体操作如下：在切开皮肤、皮下组织后，采用弯钳分离腹壁组织，到腹膜层时用手指钝性游离腹膜，切开腹膜；置入穿刺鞘、充气，放入腹腔镜镜头，探查腹腔内粘连情况。这样就避免了对于传统经脐用气腹针直接穿刺建立气腹发生大血管、肠管及其他内脏损伤。

第一穿刺孔完成后，可用示指经第一孔进入腹腔紧贴腹膜分离，显露第一穿刺孔周围腹腔空间，然后置入腹腔镜镜头。对原有上腹部正中切口、经右腹直肌切口者，自脐部置入腹腔镜镜头，可经切口下方绕过粘连部位，显露出肝右叶、胆囊，便可进行胆囊切除手术。对肠系膜、肠道与腹壁广泛粘连，可用腹腔镜镜头紧贴腹膜钝性分离粘连，显露腹腔内空间。对不易分离，可用腹腔镜镜头自粘连薄弱处戳孔通过。只要空间内显露出肝右叶，可在上腹部的左或右侧，选择第2穿刺孔，置入抓钳、剪进行腹腔内分离，遵循先分离疏松粘连，再分离致密粘连，从浅到深的原则，一般腹腔内粘连均可得到很好的处理。

本组上腹部手术病例腹腔粘连情况多为大网膜与肝脏或胆囊粘连，也有胃、结肠及十二指肠壶腹部与肝脏或胆囊粘连，以及大网膜、肠系膜与肝圆韧带、切口下腹壁粘连。胆囊与周围组织的粘连多为广泛疏松膜状粘连，少有瘢痕样粘连，多可用分离钳沿胆囊表面钝性或锐性分离，显露胆囊，原则上以不影响胆囊切除操作为度，不宜扩大分离范围。对于胆囊颈部、胆囊Clot三角粘连，选择腹部适当位置打第4孔，穿刺孔选择的部位与数量要依据腹腔内情况而定，以最大限度满足手术操作为原则。辅助牵拉肠管等腹腔脏器以帮助显露术野，便于粘连分离，并可避免或减少损伤的发生。粘连较重呈瘢痕样，解剖关系不清时，应及时中转开腹手术。通过病例总结，有上腹部手术史的胆囊炎患者者可行LC，效果满意，值得推广。

参考文献

1 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1998：113.