CBP联合中药早期治疗腹腔间室综合征临床体会

【摘要】 目的：观察早期进行连续性血液净化技术（CBP）并结合大黄胃肠道注入、芒硝外敷治疗腹腔间室综合征的治疗效果。方法：通过膀胱测压获得间接间歇腹内压（IAP）（IAP≥25 cm H2O）确诊为腹腔间室综合征的42例患者，常规治疗同时给予连续性血液净化技术并结合大黄胃肠道注入、芒硝外敷治疗，并连续监测膀胱测压，血液分析、血常规，血气分析，肝肾功能；如病情恶化给予外科腹腔减压。结果：使用连续性血液净化技术并结合大黄胃肠道注入、芒硝外敷治疗72～480 h，平均326 h。38例患者未行外科腹腔减压并治愈，无严重并发症出现，3例患者病情加重需行外科腹腔减压，1例因全身多器官衰竭死亡。结论：认为连续性血液净化技术并结合大黄胃肠道注入、芒硝外敷早期治疗腹腔间室综合征是一种有效的治疗方法。

【关键词】 CBP； 腹腔间室综合征； 大黄； 芒硝

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.34.047

腹腔间室综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）是由于各种原因引起的腹内压增高（Intra-abdominal Hypertension，IAH），引起了包括心、肺、肾、脑、胃肠等多器官、系统的病理生理改变形成的综合征[1]。ACS最终导致多系统器官功能衰竭，患者死亡。目前认为外科腹腔减压（Laporostomy）是治疗重度ACS的有效方法，但是腹腔敞开后会出现许多严重的并发症，包括巨大的液体丧失、腹内脏器膨出、外源性污染、肠瘘、腹壁疝及肠梗阻等[2]。这些都会增加患者的痛苦。本院2009年8月-2012年8月通过早期应用CBP并结合大黄胃肠道注入、芒硝外敷治疗腹腔间室综合征42例患者，从而避免常规外科腹腔减压治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2009年8月-2012年8月收治42例腹腔间室综合征患者，其中男27例，女15例。年龄28～68岁，平均58岁。其中手术后机械性或动力性肠梗阻9例，腹部钝性创伤25例，重症性胰腺炎15例，腹膜后出血、腹腔填塞4例；合并ARDS者6例，占14.28%，单独或同时合并肝肾功能不全者15例，占35.71%，心功能不全者3例，占7.14%；其中行人工呼吸机辅助呼吸者28例，占66.67%。本组患者均通过膀胱测压获得间接间歇腹内压（IAP），并符合Kron等[3]提出的诊断标准确诊为腹腔间室综合征（ACS）（IAP≥25 cm H2O）。

1.2 治疗方法 患者通过均采取经尿道膀胱内压力（Urinary bladder pressure，UBP）测压法测定腹内压（IAP）[4]，所有病例均给予基础的综合治疗，包括重症监护，禁食，胃肠减压，补液，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；应用生长抑素抑制胃肠胰体病理性分泌；应用抗生素预防感染；血管活性药物的选择性应用；营养支持治疗；如有继发性腹膜炎病变发生时积极手术治疗等方式处理不同的原发病，早期采用进行连续性血液净化技术（CBP）并结合大黄胃肠道注入、芒硝外敷。

1.2.1 连续性血液净化方法 采用床边血滤仪（Aquarius.sw 3.52，Baxter）进行，并使用专用管路以及滤器（APS.15 U）置管方式均采用股静脉放置三腔管。治疗方式选用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），血流量设定为120～180 mL/min，置换流量35 mL/（kg·min），前后稀释按比例输入。超滤量根据患者每天治疗所需液体量以及生理需求量和尿量情况，具体设定，原则上在维持患者一定血压以及组织器官灌注的情况下保持患者处于液体负平衡状态。抗凝方法根据患者测得凝血功能情况具体进行选择。治疗过程中检测管路和滤器压力变化，如有凝血及时给予更换管路和滤器，无凝血则2 d更换管路滤器一次。

1.2.2 大黄药液制备方法 生大黄10 g加入沸水100 mL浸泡，冷却至37 ℃左右后过滤。通过胃管注入后夹管，每8小时1次，每次50 mL，不能通过胃管内注入者改为灌肠（每12小时保留灌肠一次，每次100 mL）；芒硝1000 g用布袋包裹后全腹部外敷，12 h更换1次。

1.3 观察指标 患者置入导管后即测量IAP 1次，以后每12小时测量IAP 1次，病情危重时每小时测量1次，观察和记录呼吸频率、血气分析、SpO2、HR、CVP、MAP、尿量、肌酐、尿素氮、腹胀、意识变化、同时观察预后及是否并发MODS。

1.4 疗效判定标准 （1）有效：患者IAP35 cm H2O，需外科腹腔减压。

2 结果

42例患者使用CBP并结合大黄胃肠道注入、芒硝外敷治疗72～480 h，平均326 h。38例患者均行CBP治疗3 d后，IAP无进行性增加，中药治疗后3～6 d胃肠道恢复功能，均未行外科腹腔减压并治愈，无严重并发症出现，治疗有效。3例患者行CBP治疗后，IAP进行性增加，中药治疗后胃肠道未恢复功能，需行外科腹腔减压，术中证实肠系膜血栓导致小肠广泛坏死1例，给予坏死小肠切除术+术中肠道减压；腹腔活动性大出血者1例。1例患者因闭合性腹部外伤导致全身多器官功能衰竭并发气道出血，经治疗72 h后抢救无效死亡。

3 讨论

腹腔是一个密闭的腔隙，由于腹腔内容物体积迅速增加（包括创伤、腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹膜炎、腹腔脏器移植、肿瘤及胰腺炎、出血或水肿引起的腹膜后体积增加等），腹壁不能随之迅速扩张，致使密闭腔内的压力急剧增高，腹腔内与腹膜后的脏器、血管受压，同时膈肌上抬，压缩了胸腔的容积，心肺和大血管也都受到影响，进而产生一系列的病理生理改变。如心排出量、腔静脉回流量、内脏血流量、肾血流量、肾小球滤过率都有明显的下降。同时，心率、肺毛细血管楔压、吸气压峰值、中心静脉压、门静脉压、胸膜腔内压与系统血管阻力等明显增加。这些生理改变导致了临床一系列症状，如高度腹胀、呼吸困难（低氧、频率快）、心功能障碍（低排出量、血压下降）、下肢静脉滞留栓塞、肾功能障碍（少尿无尿），亦可有颅内压改变，出现脑缺血。肠黏膜屏障功能障碍致使肠内毒素、细菌移位，过度的免疫反应产生全身性炎症反应综合征（SIRS）与多器官功能障碍综合征（MODS）[2]，腹内压增高均可同时并存急性炎症反应期，SIRS时，感染或非感染性损伤刺激宿主免疫系统，产生一些重要介质，如激肽、血小板活化因子、一氧化氮、氧自由基等，这些介质活化后，可损伤内皮细胞，导致内皮功能障碍，刺激血管活性介质合成，导致血管收缩或扩张，从而血液动力学稳定性受到破坏[5]。特别是革兰氏阴性杆菌所致的感染性休克和MODS患者，由于内毒素的作用，患者血液动力学改变主要表现为血管扩张和持续性低血压，更容易产生MODS，而MODS是并发ACS重要基础之一，而且发展极其迅速，ACS极其危险。而利用CBP清除血液中的毒性分子可能有利于重建内环境的稳定。

目前对于ACS的治疗主要认为腹腔造口术（Laporostomy）为有效方法，但是手术后的治疗存在主要问题：（1）保护暴露的肠管与腹壁缺口的修复；（2）需再次手术二期缝合及6～12个月后做腹疝修复；（3）患者营养支持：因长时间不能经口进食，而原发病多较严重，患者的消耗甚大。这将给患者带来巨大的经济负担及医护人员的工作量且不利于原发病的治愈。CBP具有清除血液中代谢废物的功能，且连续、缓慢地清理体内过多的水，对血液动力学影响小，能保持心血管功能的稳定，减少肺水肿，清除多余液体，稳定控制水、电解质、酸碱平衡；清除循环中炎症性细胞因子，减少全身炎性反应，能够阻断炎症介质“瀑布样”连锁放大效应，调整抗-促炎细胞因子网络平衡；改善肠道淤血，早期恢复肠功能，减少肠道内容物，从而减轻腹腔压力。

大黄通过稳定细胞溶酶体膜可显著减轻ACS内毒素血症和多器官损伤，减轻ACS腹腔内组织的病理损害，显著抑制肠道大肠杆菌和条件致病菌类的增殖，保护双歧杆菌和乳酸杆菌，提高肠道定植能力，显著降低血浆内毒素水平，降低肠黏膜的通透性。而且大黄的蒽苷等成分具有较强的泻下作用，能促进胃肠道电活动，从而可促进肠蠕动而使胆管括约肌舒张，从而缓解胆管、胰管梗阻，同时还可改善肠道血液循环，促进腹腔渗液的吸收和肠内有毒物质排泄，加快减轻腹胀及肠功能恢复，减轻腹腔内室高压症，多水平阻断炎性介质的释放，纠正负氮平衡，改善胃肠道黏膜屏障功能[6-7]，减轻IAP的加重，阻断了由于ACS引起的ARDS、MODS、继发出血、感染等并发症的起动环节，从而减少了多种并发症的发生，降低了死亡率。

芒硝为含水硫酸钠的天然矿物经精制而成的结晶体，现代许多临床试验均证实其具有消炎止痛、预防感染、吸收腹腔渗液、促进脓肿吸收、促进与恢复消化道功能等功效。大黄与芒硝配伍，通过“泻下”促进肠蠕动，利胆的同时可减轻胰管内的压力、促进血清淀粉酶下降；通过保护胃肠黏膜屏障的完整性，降低肠壁血管的通透性，阻止原来寄生于肠道内的微生物及其毒素越过受损的肠黏膜屏障，从而预防和治疗胃肠功能衰竭，减少和预防多系统器官功能衰竭（MSOF）的发生[8]。

综上所述，ACS是一尚未被临床医师所熟悉的严重并发症，处理要及时、果断，后续治疗复杂的疾病。笔者在通过CBP联合中药治疗严重ACS的病例中，减轻了患者开腹减压的痛苦，减少了再次手术的打击。由此认为CBP结合中药治疗腹腔间室综合征是一种有效的治疗方法，值得进一步探索和推广。

参考文献

[1]顾军，黎介寿，任建安，等.腹腔间室综合征22例临床分析[J].中国实用外科杂志，2005，25（5）：290-292.

[2]黎介寿.腹腔间室综合征[J].肠外与肠内营养，2004，11（6）：322-323.

[3] Kron I L，Harmian P K，Nalan S P.The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominalreexploration[J].Ann Surg，1984，199（1）：28-30.

[4] Burch J M，Moore E E，Moore F A，et al.The abdominal compartment syndrome[J].Surg Clin North Am，1996，74（4）：833-842.

[5]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：北京科学出版社，2005：346.

[6]贺旭辉，胡春梅.自拟复肝汤治疗慢性乙型肝炎肝纤维化临床研究[J].实用临床医药杂志，2011，15（9）：96-97.

[7]刘管理，李国成，张俊芳，等.大黄附子汤的镇痛作用和对阳虚便秘动物肠运动的影响[J].广东药学院学报，2009，25（3）：292-294.

[8]钱冬梅.大黄、芒硝辅助治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].中国现代药物应用，2010，8（15）：114.

（收稿日期：2013-06-14） （本文编辑：欧丽）