小儿心肌炎多病原感染的临床诊断与治疗

[摘要] 目的 研究小儿心肌炎多病原感染的诊断与治疗。方法 对小儿心肌炎多病原感染患者进行病原学检测、辅助检查及积极治疗，并总结72例发病小儿的临床特点。结果 全部病例柯萨奇B型病毒（CoxB）IgM阳性，同时合并埃可病毒（ECHO）IgM阳性12例、腺病毒IgM阳性（Adv）9例、巨细胞病毒IgM阳性cMV7例、单纯疱疹病毒HsVIgM阳性10例，支原体MP IgM阳性14例，风疹病毒RubVIgM阳性8例，弓形虫Tox IgM阳性12例。合并三种以上病毒IgM阳性10例；心肌酶谱、心电图、超声心动图等存在广泛的异常，60例症状消失痊愈出院，8例病人症状明显减轻病情好转出院，4例患儿死亡（5.6%）。出院患儿随防2年出现心律失常的患者8例（11.11%）。结论 小儿心肌炎经血清抗体检测能证实存在多病原感染，以柯萨奇病毒为最常见，广泛存在心肌酶谱、影像学及心功能检查的异常，死亡率及心律失常发生率较高。需引起临床工作者的重视。

[关键词] 心肌炎；多病原感染；临床分析

文章编号：1004-7484（2014）-03-1258-02

小儿心肌炎可由多种致病因素引起，包括感染、中毒、结缔组织病等，最常见的主要是感染因素，病理特征以心肌细胞的坏死或变性为特点[1]，病变位置主要累及心肌，有的病情严重可发展至累及心内膜。但是儿童心肌炎的具体发病机制尚未明确，近年来发现小儿心肌炎感染可同时存在多种病原体感染，为临床的诊断和治疗进一步增加了难度，成为临床研究的热点和难点，本文主要研究分析了72例小儿心肌炎多病原感染的病原学检测、相关辅助检查以及治疗预后等临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2005年6月――2013年6月入住我院儿科病房的380例怀疑感染的心肌炎患儿进行临床分析，确诊多病原感染的患儿共72例，其中男性38例，女性34例，年龄3月-15岁，平均年龄（6±2.24）岁。

1.2 入选及排除标准 入选标准：诊断符合病毒性心肌炎诊断标准（中华医学会儿科学分会心血管学组中华儿科杂志编辑委员会，1999年）[2]。排除标准：①合并其它先天性心脏病的患儿；②合并其它脏器功能不全的患儿；③不能配合治疗或检查以及临床资料数据丢失的患儿。

1.3 研究方法

1.3.1 病原学检测 采用ELISA方法对患儿血清的柯萨奇B型病毒（CoxB）、埃可病毒（ECHO）、腺病毒（Adv）、单纯疱疹病毒（HSV）、支原体（MP）、弓形虫（Tox）、巨细胞病毒（CMV）、风疹病毒（RubV）等病原体特异性IgM抗体进行检测。抗体检测均有我院检验科完成。

1.3.2 辅助检查分析方法 通过血生化、心电图、超声心动图对患儿的心功能情况进行分析。

1.3.3 治疗方法 对确诊患儿入院后均通过以下方法进行治疗。①卧床休息，减轻心脏负荷；②抗病原治疗，予以利巴韦林或阿昔洛韦注射液等抗病毒治疗，合并支原体感染的予以阿奇霉素；③改善心肌营养，予以1，6二磷酸果糖100-250mg/Kg，静滴疗程10-14天，同时予以大剂量维生素C、维生素E、CoQ10、黄芪口服液、生脉饮、磷酸肌酸钠等治疗；④根据病情症状免疫力低下的可予以丙种球蛋白治疗，2g/Kg，2-3天分次静滴。重型患者如合并心源性休克予以皮质激素；⑤其它。予以利尿、血管活性药物、维持电解质平衡等治疗。

2 结 果

2.1 病原学检测结果 全部病例CoxBIgM阳性，同时合并ECHO 12例、Adv9例 、cMV7例、HsVIgM 10例，MP IgM阳性14例，RubVIgM阳性8例，Tox IgM阳性12例。合并三种以上病毒kM阳性10例，分别为coxB、HSV、MP IgM、Adv阳性各3例，CoxB、ECHO、MP阳性各2例，CoxB、ECHO、Adv、MP阳性4例，ECHO、coxB、MP阳性1例。

2.2 辅助检查分析结果 心肌酶学改变：cKMB升高65例，LDH升高58例，AST升高56例。心肌肌钙蛋白检测CnTn阳性38例。24h心电图示频发室早42例，以R波为主的2个或2个以上导联ST-T改变32例，房室传导阻滞9例，完全右束支或左束支传导阻滞8例，房颤2例，窦房传导阻滞2例，窦性心动过速8例，窦性心动过缓3例。频发室早合并室性融合波2例。彩超58例，左室收缩功能正常低值28例，三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流8例。

2.3 治疗后转归 72例病人出院时，60例症状消失痊愈出院，8例病人症状明显减轻病情好转出院，4例患儿死亡（5.6%）。出院患儿随防2年出现心律失常的患者8例（11.11%）。

3 讨 论

引起心肌炎的感染因素中最常见的是病毒感染，常见的病毒有柯萨奇A（B）型病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒等[3]，近年来非病毒之外的感染也逐渐受到重视，例如细菌感染、支原体、真菌感染、人体寄生虫感染等[4]。不论何种感染致病机制均包括两个方面一是病原体对心肌的直接损害，导致心肌细胞变性、坏死和溶解；而是病原体产生的毒素或是引起的自身免疫反应对心肌的损害。多病原感染性心肌炎更为多样化，临床表现亦不典型，多起病隐匿，有乏力、心悸、活动受限等症状，少数可发生心力衰竭、严重心律失常、心源性休克，甚至猝死，为临床诊断和治疗带来困难。

由本文研究结果来看，柯萨奇病毒仍然是小儿心肌炎中最常见的病原体，这可能与柯萨奇病毒病毒的广泛传染性及对脏器的致病特点相关。除了柯萨奇病毒之外，心肌炎也常常和合并其它病原体的感染，本文研究结果也提示了埃可病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、支原体、巨细胞病毒、风疹病毒等都是常见的合并感染的病原体，同时合并3个及3个以上病原体的感染的心肌炎患儿也常常存在。除了病毒感染之外一些非典型病原体例如支原体、衣原体等也要在临床上注意排查，予以相关的抗病原体治疗常常起到关键的治疗作用[5]。临床上对小儿心肌炎要注意排查防止漏诊。对小儿心肌炎的诊断除了重视临川表现之外也要联合实验室及影像学检查，本研究结果发现患儿绝不部分合并心肌酶谱的异常，心电图ST-T改变及心律失常例数发生率较高。患儿经治疗预后有4例患儿死亡（5.6%），发生心律失常的患者8例（11.11%）。死亡率及心律失常发生率高于相关报告的单纯病毒感染的发生率[6]，提示小儿多病原感染心肌炎对小儿的预后存在不良的相关性。

本文主要研究总结72例小儿多病原感染心肌炎的临床特点，小儿心肌炎经血清抗体检测能证实存在多病原感染，仍以柯萨奇病毒为最常见，此类患儿广泛存在心肌酶谱、影像学及心功能检查的异常，死亡率及心律失常发生率较高，临床上需引起重视，但是对其潜在的特异性致病机制仍需进一步研究。

参考文献

[1] 谢大奎，付长贤.小儿病毒性心肌炎的治疗进展研究[J].湖北中医杂志，2012，2（36）：79-81.

[2] 吴铁吉.病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）[J].中国实用儿科杂志，2000，15（5）：315-315.

[3] 马沛然，王小康.小儿病毒性心肌炎病毒病原学检测方法及其临床价值评估[J].中国实用儿科杂志，2013，28（7）：499-501.

[4] 李欣，杨作成.非病毒感染性心肌炎[J].实用儿科临床杂志，2012，27（013）：1025-1028.

[5] 陈莉萍，房永锐，于文凤，等.小儿肺炎支原体感染致心肌损害的相关因素分析[J].山东医药，2010，50（021）：52-53.

[6] 何蔼婷.小儿病毒性心肌炎347例临床分析[D].重庆医科大学硕士论文，2012