腹腔镜中低位直肠癌保肛术吻合口瘘防治措施改进分析

[摘要] 目的 探讨腹腔镜中低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的形成原因和防治措施。方法 整群选取该院2012年1月―2015年7月期间使用腹腔镜行中低位直肠癌保肛术的患者52例，回顾分析使用腹腔镜中低位直肠癌保肛术，术中采取吻合口旁放置双套管，以及部分高龄患者末端回肠预防性外置及放置肛管减压管的临床资料。结果 该组52例腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon），术后有2例出现吻合口瘘表现，3例在术后第2天出现腹腔引流液脓性浑浊，1例在术后第6天出现腹腔引流液脓性浑浊，伴发热，下腹痛伴腹胀，有腹膜炎表现。 结论 应用腹腔镜技术使得低位直肠癌保肛手术操作简便、缩短手术时间、吻合可靠。发生吻合口瘘原因复杂，充分的术前准备、术中精细操作，加强术后管理是预防吻合口瘘的关键。双套管持续冲洗引流在预防及治疗吻合口瘘作用明显，操作方便。

[关键词] 直肠癌；保肛手术；吻合口瘘；双套管

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）11（c）-0095-02

[Abstract] Objective To explore the causes of and prevention measures for anastomotic leakage after laparoscopic anus-preserving operation for middle and lower rectal cancer. Methods 52 patients with middle and lower rectal cancer who underwent laparoscopic anus-preserving operation in our hospital from January 2012 to July 2015 were included， and their clinical data was retrospectively analyzed. During the laparoscopic anus-preserving operation， double-lumen cannula was put in anastomosis for the patients， while for the aged patients preventive external device was used in the terminal ileum andcanal decompression was performed. Results Of all the 52 patients who underwent laparoscopic radical resection of rectal carcinoma（Dixon）， 2 showed anastomotic leakage postoperatively， 3 showed purulent and turbid abdominal drainage fluid at postoperative 2 d， and 1 showed purulent and turbid abdominal drainage fluid complicated with fever， lower abdominal pain， abdominal distention and peritonitis. Conclusion Laparoscopic anus-preserving operation for lower rectal cancer is easy to operate， shorter in operation duration， and reliable in anastomosis effect. The key to prevent anastomotic leakage， the causes of which were complicated， is adequate preoperative preparation， intraoperative fine operation and good postoperative management. Double-lumen cannula persistent bathe and drainage is easy to operate and can produce evident effect in preventing anastomotic leakage.

[Key words] Rectal cancer； Anal surgery； Anastomotic leakage； Double-lumen cannula

我国结直肠癌的发病特点是直肠癌所占比例高，约为60%；而其中中低位直肠癌占60%～75%[1]。直肠癌保肛手术后，吻合口瘘是最严重的并发症之一，术后发生率为5%～19.2%[2-3]。发生吻合口瘘将严重影响患者的术后恢复及后续治疗。因此预防及有效的处理吻合口瘘具有重要意义。整群选取该院2012年1月―2015年7月期间使用腹腔镜行中低位直肠癌保肛术52例，对其临床资料进行总结，以探讨吻合口瘘防治措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组男34例，女18例，年龄42～84岁，平均（60.0±7.4）岁。结合术前指诊和影像学检查及术中探查，直肠肿瘤下缘距的距离均≤10 cm。其中7.1～10 cm者25例，5～7.0 cm者27例。均行腹腔镜下中低位直肠癌根治术（Dixon）。病理结果：高分化腺癌12例、中分化腺癌25例、低分化腺癌15例；临床分期（UICC提出的TNM分期法）[4]：Ⅰ期 12例；Ⅱ期13例；Ⅲ期27例。吻合后吻合环距肛缘的距离：>3 cm24例；>5 cm28例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 行腹腔镜直肠癌手术的常规术前准备，术中腹腔镜探查无明显广泛转移后，沿左侧腹膜与乙状结肠系膜融合处（黄白交界处）分离，进入Toldt间隙，保护好输尿管及生殖血管。松解乙状结肠及降结肠。将肠系膜下动脉根部周围脂肪淋巴组织清除，锁扣夹夹闭肠系膜下动、静脉根部。按TME手术操作原则采用超声刀，在盆筋膜壁层和脏层之间的骶前间隙中锐性解剖、分离和清除髂血管旁及盆侧壁淋巴和脂肪组织，直至肿瘤下约4～5 cm，于肿瘤远端约3 cm预定吻合处裸化肠管[5]。注意盆腔神经的保护。一次性线型或弧型切割闭合器闭合直肠远切端，切除荷瘤直肠。处理乙状结肠系膜及血管。下腹部5～6 cm切口，进腹，保护切口，牵出游离肠管，距肿瘤近端10 cm，断开肠管。结肠残端放置29 mm管状吻合器底座并固定。重建气腹，行结肠与直肠残端行端端吻合。检查吻合器内切割圈并送病检。吻合口两侧所谓“狗耳朵”[6]处3-0可吸收线加强缝合。术中于吻合前用加入200 mL稀碘伏及生理盐水冲洗残留远端直肠腔[7]。吻合完成后直肠腔注入空气检查有无漏气情况。并于骶前间隙吻合口后方放置双套管[8]，经右下腹12 mm鞘卡戳口处引出，接持续冲洗负压引流。手术结束时用蒸馏水或温生理盐水冲洗盆腔。如果患者高龄、吻合口不满意的加做末端回肠预防性外置（造口暂不打开），及肛管减压。外置末端回肠予以软管（如吸痰管）支撑，保证肠管不回缩也不要脱出腹腔外太多。外置回肠与周围组织不固定。术后6 d左右如无明显吻合口瘘表现，拔除软管，还纳肠管于腹腔。局麻缝合切口。如果发生吻合口瘘，可及时打开造口。

1.2.2 具体的吻合口瘘的预防及处理方法为 ①开放预防性外置的末端回肠转流粪便，加上禁食、补液、营养支持、抗生素应用；②横结肠造口，如果无预防措施，经过保守治疗体征无改善，可行横结肠造口转流粪便；③对于瘘较局限，可先予以双套管冲洗负压冲洗引流，结合禁食、补液、营养支持治疗、抗生素应用，必要可加用生长抑素抑制消化液；④对于吻合口不满意的，术后即刻予以持续冲洗负压引流，可促进吻合口愈合，减少瘘的发生；⑤预防性结肠造口：对年龄较大，体质差，吻合口有张力，或因梗阻急诊手术的患者，横结肠造口可预防吻合口瘘发生。

1.3 观察标准

观察该组患者腹腔镜下直肠癌根治术后的吻合口瘘发生情况及临床表现，总结处理措施及效果。

2 结果

该组52例腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon），术后有4例出现吻合口瘘表现，3例在术后第2天出现腹腔引流液脓性浑浊，1例在术后第6天出现腹腔引流液脓性浑浊，伴发热，下腹痛伴腹胀，有腹膜炎表现。指检和冷光源镜检查确诊为吻合口瘘。4例均经过双腔引流管持续生理盐水滴注冲洗负压引流，同时全身抗炎、禁食、肠外营养支持治疗。2周后大便成型、冲洗液清亮，拔除引流管。

3 讨论

对于中低位直肠癌的外科治疗，保肛手术一直都是提高患者生活质量的重要治疗手段。随着腹腔镜技术成熟，以及超声刀、一次性切割闭合器、吻合器等器械应用，使得中低位直肠癌保肛手术方便易行、省时安全、可靠，提高了患者保肛率和生活质量，对直肠癌外科治疗起到了极大的推动作用。但直肠癌保肛术后会出现吻合口出血、吻合口瘘和吻合狭窄等并发症。

该研究中，腹腔镜中低位直肠癌保肛术后有4例出现吻合口瘘表现。3例在术后第2天出现腹腔引流液脓性浑浊。1例在术后第6天出现腹腔引流液脓性浑浊，有腹膜炎表现。经双腔引流管持续生理盐水滴注冲洗负压引流治疗，已经明显好转。说明双套管持续冲洗引流在预防及治疗吻合口瘘作用明显，操作方便。研究报道显示非手术治疗效果要优于手术治疗效果，非手术治疗的原则为通畅引流、控制感染、加强引流，多数吻合口瘘经非手术治疗后2～3周即可愈合。

综上所述，应当对腹腔镜下直肠癌根治术患者进行术前评估，认识到吻合口瘘的危险因素，采取多种措施预防和纠正术中及术后因素，一旦发生吻合口瘘需立即行引流处理，可最大限度地确保手术效果。

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（收稿日期：2015-08-28）