早期空肠营养在重症急性胰腺炎中的临床应用

摘要：目的：观察经鼻空肠管早期肠内营养（EN）治疗重症急性胰腺炎（SAP）的疗效。方法：选择我院2012年9月至2014年9月收治的重症急性胰腺炎SAP40例临床资料，其中行鼻空肠管早期营养（EN）组21例，行全胃肠外营养（TPN）组19例，对比其治疗效果，观察患者一般临床症状，各项生理指标及死亡率，各种导管并发症发生率及住院费用、住院时间等指标的差异。结果：经鼻空肠管早期EN可缩短住院时间和减少住院费用，明显减少各种导管感染并发症，明显降低死亡率（P<0.05）。除1例EN治疗早期出现腹泻外未见明显胃肠道并发症，所有患者均未见因行EN治疗而造成SAP病情加重情况。结论：经鼻空肠管早期EN治疗SAP是一种安全有效的营养支持方法，值得在临床大力推广应用。而且在X线行鼻空肠管置放成功率高，定位准确等优点。

关键词：重症急性胰腺炎 空肠营养 全肠外营养

Abstract：Objective To evaluate the effectiveness of enteral nutrition （EN） in the early treatment of the severe acute panereatitis（SAP）. Methods A total of 40 patiens were suffered SAP and all of them were received treatment in our hospital from September 2012to September 2014.21 patiens were undergone enteral nutrition （EN） and 19 patiens undergone total parenteral nutrition （TPN）. 8 factors physiological index of the average of the white blood cell， serum-albumin， serum pro-albumin， the score of APACHEⅡ， and the average of duration of hospital stay， the cost of the treatment and the complication of intubation tube were included in our comparative study. Results The mortality， the average of the white blood cell， serum-albumin， serum pro-albumin， the score of APACHEⅡ， the average of duration of hospital stay， the cost of the treatment and the complication of intubation were significantly better in enteral nutrition （EN） than in total parenteral nutrition （TPN） P<0.05. Excepet for 1 patien under diarrhea in early treatment of enteral nutrition，no complication of gastrointestinal were observationed. No patien was exacerbationed caused by treatment in enteral nutrition . Conclusions Jejunal tube through the nose to treatment severe acute pancreatitis in enteral nutrition is a safe and effective method of nutrition support and it wothy promoting to use in clinical. It is a good mothod to intubate jejunal tube through nasal in the X-line which have high rate of success and accurate positioning.

Keywords： severe acute pancreatits， enteral nutrition ，total parenteral nutrition

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是较常见的急腹症，其中约20～30%为重症，临床病情凶险，死亡率近20%，一旦合并感染，死亡率更超过30%，如何降低其致残率及死亡率仍是我们面临的艰巨任务。重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）患者存在以蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应和严重应激，可迅速出现全身内环境紊乱、免疫功能减退和营养不良[1]。因此，营养支持是SAP 综合治疗的一个重要部分，对SAP 的转归具有十分重要的意义。本文研究报道我院自2006年9月至2009年9月期间收治的40例SAP病人行早期空肠营养（EN）与完全肠外营养（TPN）的临床效果对比。

一.一般资料及方法

1.一般资料

收集我院2012年9月-2014年9月收治的重症急性胰腺炎（SAP）患者40例临床资料分析其中行早期空肠营养（EN）的21例行全肠外营养（TPN）的19例。在TPN组中男11例，女8例，年龄19-72岁，平均43.3岁，其中胆源性的8例，暴饮暴食6例，无明显诱因的5例。而EN组中男13例，女8例，年龄23-75岁，平均45.8岁，其中胆源性的10例，暴饮暴食7例无明显诱因4例。所有病例均以急性腹痛入院，均有不同程度的腹膜刺激症，伴有黄疸15例，血尿淀粉酶均高。全组病例均行CT增强扫描检查获得确诊，临床诊断均符合中华医学会制订的关于重症胰腺炎的诊断及分级标准[2]。

2.治疗方法

（1）常规治疗方法：①早期抗休克、纠正水电解质及酸碱失衡;②严密监测心、肺、肝、肾等重要器官或系统的功能;③禁食、胃肠减压;④应用生长抑素抑制胰液分泌;⑤对腹腔渗液多，腹内压增高明显者，在超声引导下经皮穿刺置管引流和腹腔灌洗;⑥对胆源性胰腺炎伴胆道梗阻者，在内镜下行Oddi括约肌切开取石，必要时鼻胆管引流。⑦合理应用抗生素抗炎。

（2）营养支持

①EN组入院后等肠功能恢复以后在X线下，插入螺旋鼻肠管，越过屈氏韧带30cm以上固定置管后第1天先予生理盐水250～500 mL，使肠道适应。第2天输注百普力或能全力每日500ml酌情渐增至1000-2000ml，根据Harris-Bneedict公式计算急性重症胰腺炎患者每天所需热量约为9 600-12 000 kJ。根据血糖监测情况给予外源性胰岛素，同时补足各种维生素及微量元素。

②TPN组：机体内环境紊乱控制后，通过中心静脉穿刺置管行全胃肠外营养。该组PN营养液及总能量为：氮0.16～0.24 g/kg，非蛋白热卡20～25 kcal/（kg・d），其中60%为脂肪供能，40%由葡萄糖供能。另按4～8：1给予外源性胰岛素，并根据血糖监测结果增减。此外，定期加用血制品，如血浆、白蛋白、全血等。两组总能量无显著差异。

3.统计方法

所有数据采用SPSSl8.0软件处理，计量资料用均数加减标准差表示，采用配对t检验，计数资料采用卡方，P<0.05为差异有统计学意义。

二.结果

1. 两组患者年龄、性别、发病原因及APACHEⅡ评分、白细胞、血清白蛋白、血清前白蛋白入院时无显著差异。

2.EN治疗组治疗7天及14天效果明显好于TPN组，血白细胞、血清白蛋白及血清前白蛋白具有显著差异性（P<0.05）。APACHEⅡ评分明显好于TPN组。（P<0.05）（见表一）。

3.两组患者导管感染率、死亡率及住院费用、住院天数等EN组明显好于TPN组（P<0.05）（见表二）。

表一

表二

三讨论

重症急性胰腺炎（SAP）为临床常见危急重症，起病凶险，病情复杂，并发症和死亡率高。重症急性胰腺炎时，在各种致病因素的作用下，胰液逆流入胰腺组织致使未活化的蛋白酶活化，引起脏器“自身消化”， 导致机体释放大量炎症介质和细胞因子启动炎症联级反应，从而引起胰腺甚至其脏器的出血、坏死，甚至多脏器功能障碍，严重威胁患者的生命。基予以上的认识，对SAP的治疗提出了“胰腺休息（pancreas rest）”的概念。因此，营养支持是SAP综合治疗的重要措施之一。

营养支持包括全肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）和肠内营养（Enteral nutrition， EN）支持。1974年，Feller等[3]首次报道应用完全肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）治疗SAP，取得非常显著的疗效.此后肠外营养在治疗SAP中得到广泛推广应用。但长期应用TPN的患者可出现肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少，黏膜萎缩，蛋白质及DNA含量减少，肠腔内分泌型lgA亦明显减少，继而导致机体免疫功能下降，继发胰腺及胰周组织感染[4、5]。

最近研究报道SAP的死因80%与胰腺及周围组织的感染有关，肠道黏膜的损伤和肠道细菌移位是SAP继发感染的主要原因。Schwarz等[6]发现为SAP发生后8-16h后即有肠道菌群移位的发生。目前越来越多的研究[7]表明肠内营养能维持肠道屏障功能的完整性，增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，可以预防肠源性感染和多器官功能障碍综合征，其亦已被临床医师所重视。

研究表明胰腺外分泌功能受复杂的神经体液调节，分为头相、胃相和肠相。

近年来研究认为，食物分解的产物距幽门愈远，刺激胰泌素分泌作用愈小，距幽门90cm以上，几乎不会对胰腺分泌构成影响[8]。实验发现，向屈氏韧带以下30cm的空肠内灌注要素饮食，几乎不引起胰腺外分泌的增加。因而，早期对重症急性胰腺炎进行肠内营养不会加重病情。同时与肠外营养相比，肠内营养更符合生理途径，能增加肠道的血流量，营养全身的同时也营养肠道，增强肠道的黏膜屏障功能，减少肠道细菌移位，改善肠道吸收和运动功能，提高机体免疫力。而大量动物和临床试验[9]均表明，早期行肠内喂养能预防胃肠黏膜萎缩，保持其屏障功能，减低其通透性，减少细菌和毒素的移位，而这种作用与喂养的时间有关，与量无关。另有研究表明，肠内营养能提高急性坏死型胰腺炎大鼠肠粘膜CD4+淋巴细胞的数量，提高肠道固有层和外周血CD4+ /CD8+比值，提高肠内营养能改善肠道和全身免疫功能[10]。

鼻空肠管放置通常有三种方法，①为内镜辅助下放置;②螺旋型头端或头端系垂重物加胃肠动力剂随蠕动入空肠;③X线下直接放置。其中前两者入空肠率较低，约为60-80%，后者较高，本组病例均获成功，且可直接控制并确定鼻空肠管头端过屈氏韧带30cm以上。

本研究中我们在X线下将鼻空肠管置于Treitz韧带以下30 cm的空肠上段，避免了营养液对胰腺的刺激，不会加重胰液及胰酶的分泌，减轻了胰腺负担。EN组患者的平均住院时间、平均住院费用均低于TPN组，导管感染等并发症发生率明显降低，且营养效果明显好于TPN组。所有使用EN的患者均未出现加重SAP病情，出现1例早期腹泻，经过调整营养速度及营养要素后好转。因此，早期EN对SAP是一种安全有效的营养方法。而且经X线下置管成功率高，定位准确，其缺点是患者要接受放射线照射。用较低的费用获得最佳的治疗效果，必将产生良好的社会效益，惠泽更多的患者，值得在临床大力推广应用。

参考文献：

[1].Meclave SA，Ritcher CS.Artificial nutrition in panreatitis disease：what lessons have we leaned from the literature [J].Clin Nutr，2000，19：1

[2].中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45（11）：727-729.

[3]. Feller JH，Brown RA，Toussaint GP，et al.Changing methods in thetreatment of severe pancreatitis [J].Am J Surg，1974，127（2）：196-201.

[4]. 刘权焰，刘志苏，张晓国，等.生长激素和生长抑素联合低热量肠外营养治疗SAP并发MOD[J].中国普通外科杂志，2003，12（2）：90―93.

[5] .杜鹏，蔡东联.急性重症胰腺炎与肠内营养[J].胰腺病学，2002，2（2）：110―112.

[6] .Scharz M，Thomxen J，Meyer H，eta1.Flequency and time course of pancreatic and extrapancreatic bacterial infectjon in experimental acute pancreatic in rats.Surgery，2000，127：427

[7]. Pezzilli R.Fantini L，Morselli Labate A M.New approaches for thetreatment of acute pancreatitis[J].JOP，2006，7（1）：79―91.

[8].Kotani J，Usami M，Nomura H，et a1.Enteral nutrition prevents bacterialtransloeation but does not improve survival during acute panereatitis[J].Arch Surg，1999，134（3）：287.292.

[9].LoboDN，MemonMA，Allison SP，et a1.Evolution of nutritional supportin acute pancreatitis[J].Br J Surg，2000，87（5）：695.

[10]徐旭东，刘志.孙权等早期肠内营养改善急性重症胰腺炎患者术后免疫功能的研究[J].临床外科杂志2005，13（3）：151-153