急性心肌梗死静脉溶栓的护理与观察

作者单位：225411 江苏省泰兴市第二人民医院

通讯作者：丁玉琴

【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死（AMI）溶栓期的护理特点。方法 对98例急性心肌梗死患者溶栓期采取系统护理措施，观察临床护理效果。结果 通过加强溶栓期前后的护理，使AMI患者溶栓术后并发症减少，病死率降低。结论 通过系统的溶栓期护理，可有效提高患者的术后恢复情况与生活质量。

【关键词】 急性心肌梗死； 溶栓； 护理

急性心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断，引起部分心肌严重而持久的缺血性坏死，是心内科常见的危重病症，特点为起病急、变化快、病死率高。患者发病时，表现为持续的胸骨后剧烈疼痛、发热伴胸闷气短、大汗、烦躁不安、恶心等，常因心律失常、休克或心衰等并发症致死。因此，一经确诊应紧急处理，保护濒死心肌，缩小梗死范围，尽快使冠状动脉恢复再灌注。静脉溶栓治疗其方法简便易行，费用低廉，疗效确切显著，为多数医院采用的主要手段。溶栓治疗的获益与发病至溶栓开始的时间密切相关，溶栓越早，挽救的心肌就越多。缩短患者发病至入院和入院至溶栓开始的时间是提高溶栓获益的重要措施。笔者所在医院2006年收治AMI患者98例，进行急诊溶栓，取得良好效果，现将溶栓的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2000年以来笔者所在医院诊断明确并符合溶栓指征【sup】［1］【/sup】且具备完整资料的AMI患者共98例。其中男64例，女34例，平均年龄61.5（35～72）岁。均为持续胸痛超过30 min，含服速效救心丸或硝酸甘油症状不缓解，心电图相邻两个或更多导联ST段抬高超过0.1 mv者。梗死部位：前壁70例，下壁28例，其中广泛前壁25例，前间壁或前壁40例，前壁+正后壁5例；下壁17例，下壁+正后壁8例，下壁加右室3例。既往病史中有高血压者57例，糖尿病者43例，高血压合并糖尿病者24例，吸烟者52例。

1.2 方法 接诊患者后，立即给以吸氧、卧床、心电监护、止痛、扩冠、抗心律失常治疗，同时按“AMI溶栓疗法参考方案”【sup】［2］【/sup】。于发病6 h内接受生理盐水+尿激酶150万u静脉溶栓治疗（＜30 min），同时予低分子肝素皮下注射，2次/d。阿司匹林、氯吡格雷、硝酸甘油、调脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、降压药、降糖药及其他治疗按需进行。

2 结果

溶栓后71例临床判定冠状动脉再通，溶栓再通率为72.45%。起病至开始溶栓治疗的时间最短1.19 h，最长6 h。1例前壁AMI患者发生心室颤动经抢救无效死亡。

3 护理

3.1 溶栓前准备 立即置患者于抢救室或CCU病房，保持相对安静，专人护理，床边的多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品。采用鼻导管给氧，流量4～6 L/min，吸氧对休克或心功能衰竭的患者特别有益，并可改善心肌缺血缺氧，有助于减轻疼痛【sup】［3］【/sup】。持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15～30分钟记录心电图1次，为治疗方案提供客观资料。迅速建立静脉通路，至少2条，一条选用静脉留胃针，供溶栓及输注药液，另一条静脉通路根据血管情况选择，方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。遵医嘱给予镇静止痛，一般用吗啡3～5 mg或哌替啶50～100 mg肌注，必要时可重复使用。由于急性心肌梗死发病突然，表现为严重而持久的胸前区疼痛，常给患者带来濒死的感觉，产生恐惧心理，因此要根据当时患者的心理特点，采用语言或非语言沟通方式，适当地给予安慰和鼓励，解除其紧张心理【sup】［4］【/sup】。同时医生护士在诊疗活动中紧张有序、忙而不乱、沉着稳重地进行检查、治疗，可以给患者以依赖感、安全感。

3.2 溶栓时的护理 必须根据医嘱将尿激酶150万u溶于生理盐水100 ml中，按要求30 min内滴完。掌握临床评价再通的标准，溶栓期间进行心电图监护。溶栓前记录心电图基础值，溶栓后第10～15分钟记录心电图，30 min打印全导心电图，次日打印全导心电图4次，第3日3次，以后每日1次，详细记录心电图的确切日期、时间、ST段抬高值，特别注意观察ST-T演变，以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常；耐心听取患者主诉，溶栓时每15分钟记录胸痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等，溶栓后2 h内评估胸痛是否迅速缓解和消失是判断冠脉再通的有效指标；随时与医生联系，严密观察患者生命体征，监测血压、心率、脉搏，以防止并发症，及时采取抢救措施。

3.3 溶栓后观察 了解溶栓治疗最常见的并发症，密切观察病情以防治并发症的发生。（1）出血：轻者为局部出血，重者可全身出血甚至中枢神经系统出血而危及生命。溶栓过程应做到：严格床头和书面交接班、多巡视患者，严密观察神志、瞳孔、全身皮肤黏膜、大小便和痰的颜色变化，溶栓时避免进行动脉穿刺及肌肉注射。（2）再灌注心律失常：急性心肌梗死患者溶栓治疗时临床症状好转、胸痛症状减轻、ST段恢复期或正常后突然出现心律失常，是判断溶栓治疗的有效指征之一，亦是溶栓并发症，如抢救不及时可导致猝死，溶栓患者必须进行严密心电监护，及时发现心律失常，及早进行治疗【sup】［5］【/sup】。（3）低血压：低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降，心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血有关。故需严密监测血压的变化。在溶栓的30 min内，每10分钟内测1次血压。溶栓后3 h内，每30分钟测1次，1～2 d后改为每2小时测1次，血压平稳后根据病情延长测量间隔时间，病情稳定后5～7 d可转出CCU病房。心肌梗死的并发症大多发生在24 h内，以最初4 h室颤和猝死的威胁最大，因此发病72 h的细致观察至关重要【sup】［6］【/sup】。

3.4 心理护理 （1） AMI患者绝对卧床休息3～7 d，一切日常生活由护理人员或家属协助，避免不必要的搬动，限制探视，注意保暖，嘱其大便时不可用力。必要时留置尿管，并保持引流管通畅，卧床时间过长者，加强皮肤护理，预防褥疮发生。（2）合理安排饮食：以清淡、低热、低脂肪易消化的食物为宜，多吃新鲜蔬菜和水果，避免食盐过多。（3）保持情绪稳定：部分AMI患者情绪易激动、性格偏执、精神压抑、敏感多疑、气量小，对疾病顾虑不安，护理人员要谅解，以娴熟的护理技能、温和亲切的语言、热情周到的护理，使患者的情绪和心理保持稳定，以积极配合治疗，唤起战胜疾病的信心。

3.5 出院指导 急性心肌梗死患者进入恢复期后，在护理时要针对不同的心理状态给予引导，创造最佳心理环境，保持良好而稳定的情绪。急性心肌梗死患者住院6周后，体力恢复，病情稳定，避免过劳和精神过度紧张，保持乐观情绪，防止过度兴奋与激动，指导患者学会自我调解，自我控制，保持心理健康，充满恢复健康的信心。待病情完全稳定后，适当进行体育活动，但要循序渐进，以活动后不引起心绞痛及明显不适为度，亦要注意保暖，防止受凉，因为寒冷会引起冠状动脉收缩，会导致心肌缺血及促进人体产热，增加机体负担，使血管收缩，增加回心血量，从而加重心脏负荷。出院后指导心肌梗死患者按时服药，定期复查心电图，定期门诊随诊。

4 结语

治疗急性心肌梗死的首要目标是尽快给予再灌注治疗，开通梗死相关血管。溶栓治疗是基层医院最常用的治疗方法，在症状发作后12 h内就有ST段抬高的所有心肌梗死患者，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗，溶栓越早，抢救成功的机会就越大，患者从溶栓中的获益也越多。

护理人员正确掌握急性心肌梗死的临床症状及诊断，熟悉溶栓治疗的适应证及禁忌证，掌握溶栓治疗方法及护理措施，积极配合医生进行治疗，对病情观察及时，护理措施到位，护理操作准确，健康教育的实施落实，患者配合良好，从而使病情稳定，减少并发症发生，降低死亡率。

参 考 文 献

［1］ 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案.中华心血管病杂志,1996,24（5）:328.

［2］ 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志,1991,19（3）:137.

［3］ 李心娥.老年急性多部位大面积心肌梗死患者的观察及护理.护理杂志，1999，16（2）：36.

［4］ 何秋娟,陈兰,廖少媚.急性心肌梗死的护理体会.中国当代医药,2010,17（13）:126-127.

［5］ 赵冬兰.急性心肌梗死患者合并心律失常的分析与监护.中国当代医药,17（23）:26-27.

［6］ 刘霞.急性心肌梗死的心电图诊断.新医学，2005，36（11）：631.

（收稿日期：2011-04-19）